上海公益基地申报表

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1、上海市公益基地申报表单位/组织全称*（盖章）信用代码/登记机关*上级主管单位（注：如果没有上级主管单位，可不填）通讯地址*区详细地址邮编信息化建设情况*是否使用上海市志愿者信息平台：否□是□已有注册志愿者数量：是否使用其他公益类信息平台：否□是□请填写：是否有微信公众号：否□是□请填写公众号：是否建立门户网站：否□是□请填写：是否有微博账号：否□是□请填写：获得区级以上荣誉拟设基地名称*服务电话*基地类别*□科技□教育□文化□卫生医疗□体育　　□社会组织□社区□民政□城市服务□企业挂牌地址*区街镇村居详细地址业务分管领导*职务手机*基地负责人*手机*基地联系人手机信息化平台操作员手机专职工作人

2、员数量*其中：具有社工资质的人员数*量兼职工作人员数量*常设志愿服务岗位数*可提供公益活动场地面积*可同时举办公益活动数量*单次活动可容纳最大人数*公益活动专业导师人数*公益文化展示能力公益文化展示场地面积可提供公益文化宣传展板数量自有传统宣传媒体否□　是□请填写名称：公益创业支持能力可接纳公益创业单位数量办公场地免费提供□有偿使用□租金：元/平米/月专项资金支持无支持□　有支持□请填金额：　　　　　　元创业导师无□　　有□其他（如果有请注明，限50个字）3公益服务保障能力对公益人士和志愿者有哪些激励措施（如果有请注明，50个字以内）公益服务监督与投诉制度无□有□法律援助、医疗救助、意外处理等

3、危机解决机制无□有□公益服务对接能力从事公益供需对接工作人数建立合作关系的公益组织数量已结对服务人数已结对福利机构数公益服务记录能力公益护照记录方式线上和线下□线上记录□线下记录□公益护照打印无打印设备□　有打印设备□；打印设备型号　　　　　数量：　　　台未来六个月工作计划公益活动场次*公益培训人数*公益表彰活动*有□无□基地简介*（将用以公示，限50个字）主要公益项目特色及社会反响（限300个字）申请日期申报单位LOGO申报单位头照申报单位公章扫描件(黏贴图片，可附页）（黏贴图片，可附页）（黏贴图片，可附页）3专家评估小组意见：□建议认定；评估意见：□建议不予认定评估意见：□暂缓认定，退回补

4、充材料；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　评估意见：专家组组长签字：　　　　　　年月日主管部门意见：　　　（盖章）年月日中心审核意见：□予以认定，拟定基地编号□不予认定□退回补充材料；需补充材料：___________________________________________________________________________________________________________________　　　（盖章）年月日档案编号：3