注射固脱术治疗直肠前突、直肠内套叠

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1、注射固脱术治疗直肠前突、直肠内套叠【关键词】注射固脱术；直肠前突；直肠内套叠直肠前突和直肠内套叠是临床上引起出口梗阻性便秘的主要原因，传统保守治疗时间长、效果不明显，注射固脱术较好地解决了保守治疗的缺点，是现阶段较好的治疗直肠前突和直肠内套叠的方法。1直肠前突直肠前突（RC）是引起出口梗阻型便秘中的一种，是指直肠前壁向阴道内突出，直肠腔内高压的作用方向改变，排便压力朝阴道方向转移，导致粪块陷入其内不能顺利向下而排出体外，由于排便困难使患者更加用力，致前突逐渐加深，使排便困难更加严重，从而形成恶性循环〔1〕。本病以中老年妇女发病率高。1.1临床诊断1.1.1症状不同程度的排便困

2、难，排便时肛门处压力分散，出现肛门处梗阻感，肛门及会阴部坠胀、疼痛，大便未尽感明显，便次增多，便条变细如挤牙膏状，甚至稀便也难以排出体外。如用手指插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，是直肠前突典型的特点。1.1.2直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区。患者用力作排便动作时突出更明显。1.1.3排粪造影是确诊性检查。可见到直肠前壁向前突出，被推移变形的钡剂通过肛管困难。前突的形态多为囊袋状、鹅头角状或土丘状，边缘光滑。如前突深度超过2cm，其囊袋内多有钡剂嵌留；如合并耻骨直肠肌病变，则多呈鹅颈征。1.2分度根据排粪造影检查时直肠前突的深度，将直肠前突

3、分为3度：轻度为6~15mm，中度为16~30mm，重度为>31mm。深度在20mm以下的直肠前突常无明显症状。按突出部位的高低，将直肠前突分为3种：低位为阴道下1/3，中位为阴道中1/3，高位为阴道上1/3。1.3治疗1.3.1保守治疗不主张采用峻泻剂和清洁灌肠，强调“三多”，即多食粗粮主食或富含食物纤维的水果蔬菜；多饮水，每天总量达2000~3000ml；多活动，调节患者排便规律，引导其改变不良的生活习惯。经过6个月以上正规保守治疗，症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。1.3.2注意事项前突深度15mm，一般不需手术，用保守疗法即可。前突深度>30mm，有

4、手法排便史，同时排除肠道慢传输和其他出口梗阻型疾病者，手术效果较好。前突深度在两者之间者，在保守疗法无效时，视临床表现再慎重考虑手术治疗。1.3.3手术治疗手术方式：直肠前壁注射固脱术。适应证：中、重度，中、低位直肠前突。禁忌证：有明显的焦虑、抑郁及其他精神异常者；弥漫性肠道运动功能失调者，如肠易激惹综合征；结直肠占位性病变者，不宜手术。术前准备：（1）完善各项术前检查。（2）术前3天进半流食，手术当天禁食、水。（3）术前准备肠道3天，每天清洁灌肠，术前1天晚上及术日晨洗肠机洗肠各1次，并用棉球清除直肠前突囊袋内粪便。（4）女性患者术前晚及术晨分别用0.1%新洁尔灭清洗阴道1

5、次。（5）术前晚予以地西泮片5mg口服。（6）术前3天口服肠道抗生素，如庆大霉素、甲硝唑片等。（7）术前留置导尿。手术步骤：（1）麻醉方式及手术体位：鞍麻，膀胱截石位。（2）麻醉满意后，常规消毒，铺无菌手术巾，取安尔碘Ⅲ型棉球充分消毒肛管直肠。女性患者彻底冲洗消毒阴道内。（3）充分扩肛，以可容纳4指为度，术者应用双合诊引导针头刺入，防止刺穿直肠前壁，进入阴道。而后选浓度为1:1的消痔灵注射液40~60ml，用6号长针头沿齿线上1~12点时钟位直肠黏膜下层柱状注射，向上可延伸至直肠壶腹黏膜下层，切忌注入肌层，每个进针点注入药液2~4ml。如属重度直肠前突（>31mm）可酌

6、情增加柱状注射密度。注射完毕后示指指诊探查，适当补充增点注射。术毕充分按摩直肠肛管使药液均匀分布，防止局部水肿。肛管直肠内留置空心梭形棒，加压固定包扎肛门。术后处理：（1）术后当天静卧，禁食5天，给予静脉高营养支持治疗，第6天开始进流食，以后逐渐恢复为半流食、普食。（2）术后静脉滴注抗生素5天。2直肠内套叠直肠内套叠是引起出口梗阻型便秘中的一种，是指在排便过程中近侧直肠壁全层或单纯黏膜层套折入远侧肠腔或肛管内，但未超出肛门外缘，粪便排空后套叠依然存在是直肠内套叠典型的特点。该病以女性多发，男女之比为1∶6.53，50~70岁多见。2.1临床诊断2.1.1症状排便不尽及下坠感明

7、显，肛门有坠胀异物感，便条变细如挤牙膏状，甚至稀便也难以排出体外，排便时间与间隔时间延长，临床可见间隔1周、2周，甚至1个月排便1次，同时伴有骶尾部及直肠胀痛，黏液血便，腹胀等临床表现，有手法排便及清洁灌肠史。2.1.2直肠指诊可触及直肠下端黏膜松弛或肠腔内有黏膜堆积感，直肠容积扩大。指套退出可染血或染黏液。患者直立咳嗽，示指尖可感觉到肠黏膜堆积向下冲击感。2.1.3结肠镜检查可见直肠黏膜松弛下垂堆积，肠腔变小，严重者腔内充气仍不能使肠壁扩张复位。在套叠处可见黏膜充血、水肿、糜烂，易误诊为直肠炎性疾病。