湖北省病历质量考核评分标准

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1、湖北省病历质量考核评分标准患者姓名科室病历住院号得分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、病案首页5分得分：病案首页5各项目填写完整、正确、规范首页空白5　某项未填写、填写不规范、错误0.5/项二、出院（死亡）记录10分得分：出院（死亡）记录101.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成10（乙

2、）缺某一部分内容或记录有缺陷1/项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷1-23.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求34.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等缺死亡病例讨论记录10（乙）死亡病例讨论记录不规范1/处三、入院记录25分得分：入院记录（或再次入院记录）25*由经治医师在患者

3、入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙）　未及时签名或者是未冠签者27一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项主诉31.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的1现病史51.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情

4、况，现病史应与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因13.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6.一般

5、情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况等）一般情况未描述或描述不全1既往史31.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项2.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/项3.过敏史缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.57家族史11.

6、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员0.52.直系家属成员健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5陈述者签名2病史记录要有陈述者签名并注明签名时间缺陈述者签名或不一致2未注明签名时间1体格检查51.项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确1/项　2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分2/项　3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专

7、科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项　辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1病史小结1要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果缺病史小结1不规范一处0.5　初步诊断1初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序缺初步诊断1诊断不合理、不规范、排序有缺陷0.5签名1由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名1四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非

8、手术科室37分）得分：首次病程记录5（手术科室）7(非手术科室)1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成*缺首次病程记录或未在