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1、梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流术的护理【摘要】梗阻性黄疸多见于肝胆及胰头恶性肿瘤引起，出现严重黄疸时多数患者病程进入晚期，全身营养差，且肝功能异常，不能耐受较大手术打击，而经皮肝穿刺胆道引流术[1]（ptcd）及胆道内支架置入术已成为恶性梗阻性黄疸的常用姑息性治疗手段，适应于严重阻黄术前减黄，以改善全身状况和肝功能，降低后期手术死亡率，以及不能切除的胆道肿瘤的姑息性治疗措施。我院于2009年1月开始开展ptcd术，取得了较好的姑息治疗效果，其护理工作也是重要环节[2]，现将操作方法及护理体会介绍如下:【关键词】梗阻性黄疸ptcd术护
2、理中图分类号：r473文献标识码：b文章编号：1005-0515（2012）1-156-021资料与方法1.1一般资料本组患者28例,女16例,男12例,年龄42-76岁,平均56岁，胰腺癌伴梗阻性黄疸12例，原发性肝癌7例,胆管癌9例,均经临床b超、ct扫描确诊。临床表现为腹痛、腹胀、黄疸进行性加重、皮肤瘙痒、食欲减退、消瘦、恶心呕吐、发热等症状。无法逆行胆道支架置入，均采取ptcd术及外引流姑息治疗,本组患者均穿刺引流成功，术中未发生严重并发症。1.2操作方法患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，以术前腹部ct片作为依据，选择最容易穿
3、刺点为进针点，确定进针方向及深度，用2%利多卡因局部麻醉，于进针点戳深达肌层的小口，将ptcd穿刺针放入孔内，调整探头，使穿刺引导线通过需穿刺的胆管穿刺点。嘱患者屏住呼吸，迅速将针刺入肝内，避免穿刺针划破肝包膜表面。当针尖到达胆管壁时，可见胆管下凹，稍加力即有突破感，此时荧光屏可见针尖在胆管内，拔出针芯，有胆汁流出，穿刺成功，然后注入造影剂显示胆道系统，满意后沿针鞘导入交换导丝，在导入支撑导丝后送入引流管，固定好引流管，严防折叠、脱出。1.3结果ptcd治疗术后18例患者2周内黄疸既明显减退,患者精神状态好转，食欲增加，皮肤瘙痒明
4、显改善，4周后皮肤黄染恢复正常，血清胆红素术前检查均在217～318μmol/l范围内，术后7～14天降至91～141μmol/l，谷丙转氨酶、谷草转氨酶下降且接近正常值。其余10例患者黄疸消退时间稍长。1例引流管脱落,1例穿刺孔感染,对症处理后治愈。随访,1年存活者6例,半年18例,3月内死亡者4例。2护理2.1心理护理随着医学模式的转变,心理护理越来越受到重视。护理人员应视患者如亲人多关心安慰患者,减少护患之间陌生感和距离感,主动向患者介绍ptcd成功的实例或请疗效好的病友介绍情况，消除患者的恐惧。为患者营造一个舒适、安静、优
5、美的休养环境,尽量减轻不适症状,有助于患者树立战胜疾病的信心,使患者积极配合治疗。护士应着重做好心理护理,使患者在较好的心理状态下接受治疗。2.2术前护理术前常规做好血常规，血型，出凝血时间等抽血检查，术前要禁食禁水6小时，做好碘过敏及抗生素过敏试验，备好所需物品和器品。2.3术后一般护理术后绝对卧床休息24h，禁食禁饮8h，给予吸氧，监测生命体征到平稳。密切观察患者有无面色苍白、出汗、腹痛、发热、寒战、恶心、呕吐等病情变化。观察腹部体征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症。如果出现上腹部进行性增大包块及腹膜刺激征，应高度警惕
6、观察了解是否有出血或引流管脱落的可能。对肝区疼痛患者遵医嘱给予止痛治疗，并根据医嘱给予补液、抗感染、止血等治疗。观察患者黄疸消退情况，术后每5～7天复查血清胆红素及肝功能，直至恢复正常。术后指导患者进高热量、高维生素以及易消化、低脂食物。患者食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充营养。2.4ptcd引流管护理（1）妥善固定引流管，防止扭曲、受压，引流袋低于穿刺点水平，利于引流通畅及防止逆行感染，避免牵拉造成脱出。（2）每日更换引流袋。进行管道护理时，严格执行无菌技术操作原则，防止发生逆行性感染。（3）密切观察胆汁量、颜色、性状。
7、由于梗阻性黄疸的病人胆道长期梗阻或合并感染，ptcd术后1-2天内胆汁可能呈白色或墨绿色，1-2天后胆汁转为淡黄色或金黄色。胆汁引流量每日在200-1200ml，如胆汁引流量突然减少或24小时引流量少于100ml，排除胆道已通畅后，怀疑引流管有可能堵塞或脱出，应及时造影及胆管冲洗，如术后24小时导管引出新鲜血液说明导管在肝内血管内或穿刺孔道有出血，应立即通知医生及时处理。若胆汁引流突然减少或者24h引流量少于100ml，应在x线透视下经套管内造影了解引流管位置，如果是引流管阻塞，则将导丝经引流管插入更换新引流管，如果是引流管脱出，
8、则应重新置引流管。（4）向患者及家属做好健康宣教，详细交代引流管放置位置、引流目的及重要性。3并发症的观察及预防3.1胆道出血穿刺时损伤肋下动脉，肝包膜，肝实质内供血区，主要表现为腹痛、引流液中带血，出血量较大者有休克表现。本组有5例患者术后出现引
