重症医学科医疗质量管理与持续改进评审路径

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1、重症医学科医疗质量管理与持续改进评审路径（28-29页）（20分）编号对应评审要素资料名称或项目资资料内容被检查科室询问人员实地查看评分标准扣分6120分科室设置文件入院登记1、科室设置相关内容（包括设置时间、地点、人员等）2、根据病人入院登记检查患者来源（是否针对全院开放）重症医学科是否独立设置，向全院开放（位于方便患者转运、检查和治疗的区域，距手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等步行四分钟以内）无独立设科扣20分（不再进行以下评定）。615.11.5分1、科室设置文件2、医疗机构执业许可证副本3、床

2、位使用的报表床位设置数医院编制床位数评审前半年床位使用情况重症医学科床位要求：1床位数与医院编制床位比例合适（占2-8%）2备有隔离床位和应急备用空床（重症医学科每天至少应保留l张空床）3正常床位使用率应控制在75%左右1：0.5分（床位数与医院编制床位比例不符扣0.2分）。2：0.5分（无隔离床位扣0.3分，无应急备用空床扣0.1分）。3：0.5分（床位使用率＞90%扣0.1分，每增加15%加扣0.1分，以半年的床位使用率平均值为准）。615.12分1、科室人员花名册2、排班表3、人员资质1从事重症医学的主任或

3、副主任医师主持医疗护理工作和质量管理2护士长具有中级以上专业技术任职资格，从事重症医学工作3年以上3人员配备符合要求医师人数与床位数之比≥0.8:1；护士人数与床位数之比≥3:1。重症医学科、人事处、医务处1：0.8分（主持工作者所从事专业非重症医学扣0.6分，职称不达标扣0.2分）。2：0.6分（护士长职称不达标扣0.4分，从事重症监护工作不足（含）3年扣0.2分）。3：0.6分（医师人数与床位数之比＜0.8:1的扣0.3分，护士人数与床位数之比＜3:1扣0.2分，＜2.5扣0.3分）。615.12.5分1、床

4、单位设置、重症医学科1每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米2每个病房最少配备一个1：0.2分（以每床为单位，使用面积少于15平方米或者床间距小于1米仪器、设备的配备、保养仪器、设备的保养，维修，使用情况的登记，有专（兼）职人员负责。单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人3每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应，医疗用电和生活照明用电分开4有集中供氧、应急供电系统，备有不间断电源系统(UPS)5每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持：每张监护病床装配

5、电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上；每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器（漏电保护装置）6应配备相应数量的防褥疮床垫7每床配备床旁监护系统，可进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪8每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机9每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一

6、定数量的肠内营养输注泵10其他必配设备：心电图机、血气分析仪、的扣0.05分，总分0.2分）。2：0.2分（无单间病房扣0.2分；有单间病房但使用面积少于18平方米扣0.1分）。3：0.1分（医疗用电和生活照明用电未分开扣0.1分）。4：0.2分（无集中供氧系统扣0.1分；无不间断电源系统(UPS)扣0.1分）。5：0.1分（以单床为单位，上述任意一项配备不全，一张床扣0.02分）。6：0.2分（无防褥疮床垫，每床扣0.04分）。7：0.2分（以单床为单位，监护系统不完善（检测项目不全），每床扣0.04分，总分0

7、.16分；无便携式监护仪扣0.04分）。8：0.2分（每床1台呼吸机，1个简易呼吸器，不达标每床扣0.04分，总分0.16分；无便携式呼吸机扣0.04分）。9：0.1分（每床配备输液泵和4台以上微量注射泵，不达标每床扣0.02分，总分0.08分；无肠内营养输注泵扣0.02分）。10：0.6分（无血液净化装置、血流动力学监测设备中的任意一项扣0.6分；缺其他任意一项扣0.1分）。11：0.16分（一台仪器和设备不能保持随时启用状态扣0.04分，总分0.12分；无专人负责设备的质量控制、维护和消毒，扣0.04分。12

8、:0.04分（无菌柜缺少抢救物品扣0.04分）。除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。血液净化装置、血流动力学监测设备11仪器和设备定期校正，必须保持随时启用状态。由专人负责维护和消毒。12、气管切开包、胸穿、腹穿包等无菌物品置于无菌柜内，合理固定摆放，标明有效期限并定期更换。13医院相