我国医疗保障制度改革的实施方案

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医疗保障是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。一、改革前我国城镇职工医疗保障的状况1、我国城镇职工医疗保障制度的构成我国是从20世纪50年代开始建立和形成城镇职工医疗保障制度。具体分为公费医疗制度和劳保医疗制度两个部分。

1公费医疗制度是由国家通过医药卫生部门向国家工作人员提供必要的医疗保健服务，并由国家负担医疗费用的医疗保障制度。实施的范围包括：（1）国家机关、党派、人民团体的工作人员（包括离退休人员）；（2）事业单位工作人员（包括离退休人员）；（3）二等乙级以上革命残疾军人；（4）高等院校在校学生；（5）现役军人。公费医疗的费用由各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理使用，从各单位的“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。

2劳保医疗制度是由企业提供职工医疗费用的医疗保障制度。实施的范围包括：（1）国有企业、城镇集体企业的职工（包括离退休职工）；（2）职工家属享受半费医疗待遇。劳保医疗的费用是企业按职工工资总额14%的比例提取的福利费，不足部分从企业税后留利中提取。

32、我国城镇职工医疗保障制度存在的问题我国城镇医疗保障制度提供基本医疗服务，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量起到了积极的作用。但是，随着社会经济的发展，城镇职工医疗保障制度也暴露出一些突出的问题。首先，医疗经费严重浪费。由于医疗费用由国家和企业承担，患者和医院在医疗经费使用上吃“大锅饭”，医患双方缺乏有效的制约机制，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象，使医疗经费的支出连年上升，给国家和企业带来了很大的压力。

4其次，医疗经费来源单一。医疗经费由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是由企业承担的劳保医疗费用，与企业的生产经营状况直接相关，相对来说稳定性较低。同时，医疗经费缺少积累机制，无法在不同单位或不同时期进行必要的调节。再次，医疗保障覆盖面窄。长期以来，我国医疗保障的受益者主要是城市具有正式单位的居民。广大农民以及城市中没有正式单位的居民无法享受医疗保障服务。同时，医疗保障管理和服务主要是由政府有关部门以行政化的方式直接承担，社会化的程度非常低。

5二、社会医疗保障制度改革的原则1、政府参与社会医疗服务的必要性医疗服务是一种特殊的服务。首先，疾病的不可预测性。疾病的发生具有偶然性和突发性，治病费用无法预先计划，在突发的疾病面前很多人往往缺乏支付能力，使家庭经济一下子陷入困境。

6其次，信息的不对称性。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，因此，对疾病的诊断和治疗方案的确定主要是医生的职责。再次，医疗机构的特殊地位。具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院（或医生）处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。

7因此，患者在医疗机构面前总是处于弱势地位，其权益容易受到侵害，需要政府予以保护。政府在社会医疗保障制度运作中具有创造体制环境和提供政策支持等作用，承担着监管、协调和服务等职能。政府在社会医疗保障制度的运作和改革中，是一个十分主要的参与者，发挥着非常关键的作用。

82、社会医疗保障制度改革的原则第一，适应社会主义市场经济体制的要求，使社会成员都能获得基本医疗保障，有利于减轻政府和企业的负担，有利于整个社会保障制度的完善。第二，基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家和企业不能包揽全部医疗费用。第三，公平与效率相结合。社会成员享受基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩。

9第四，建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费，保障基本医疗。第五，实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章和标准，社会医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担。第六，社会医疗保障制度实行属地管理，中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保障，执行当地统一的缴费标准和方案。

10三、我国社会医疗保障制度改革方案的制定及试点我国从20世纪80年代中期开始，逐步进行了医疗保障制度的改革探索。从改革的历程看，大致经过了三个阶段，即方案研究阶段、方案试点阶段和全面推开阶段。

111、研究和制定初步方案阶段（1988-1993年）1988年国家有关部门开始组织对社会医疗保障制度改革方案的研究。研究人员对于我国医疗保障制度的状况及存在的问题进行了充分的调研，考察了一些国家社会医疗保障的管理制度和运作过程，总结了国际上医疗保障制度的成功教训，提出了我国社会医疗保障制度改革的思路和设想。

121992年5月，国务院成立医疗制度改革领导小组，标志着我国医疗保障制度的总体改革进入了预备阶段。医疗制度改革领导小组组织各方面专家和政府有关部门人员，进行了深入的研究，国家卫生部、劳动部分别提出了改革的初步方案，在此基础上，国家体制改革委员会对方案进一步修改和完善。2、镇江市和九江市的试点（1994-1996年）1994年4月，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》的通知，对医疗保障制度改革作出了部署，从而开始了医疗保障制度的改革试点。

13国家有关部门确定在江苏省镇江市和江西省九江市进行医疗保障制度改革的试点。选择镇江市和九江市的主要原因是这两个城市在各方面都处于比较中间状态，其试点结果对其它地区具有借鉴意义。改革试点的重点是实现机制转换，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的新的职工医疗保障制度。改革的主要内容有以下几个方面：

14其一，建立社会医疗保障费用筹集机制。医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。四部委《试点意见》提出：单位缴费，参照本城市上年实际支出的职工医疗费用换算成职工工资总额的一定比例缴纳，不超过职工工资总额10%的，由省人民政府决定，今后根据经济、社会发展情况和实际医疗费用水平适时调整。超过职工工资总额10%的由省人民政府审核后，报经国家财政部批准。根据以上意见，镇江、九江两市经过测算，按照本市的实际情况，规定单位缴费标准，按用人单位上年度在职职工工资总额与离退休人员费用总额之和的10%，确定为1995年单位筹资比例。

15其二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户。单位缴纳保险费的一半左右，集中于社会统筹医疗基金；另一半划入职工的个人医疗账户。个人缴纳的保险费，也记入个人账户。两个城市企事业单位和职工个人缴费相当于工资总额的11%。考虑到老职工年老多病的实际情况，对个人医疗账户按年龄分成两个档次，其中45岁以下的职工都按本人工资的5%（单位缴纳的4%，个人缴纳的1%）分别记入个人账户。

1645岁以上的职工，镇江按7%（单位缴纳的6%，个人缴纳的1%），九江按6.5%（单位缴纳的5.5%，个人缴纳的1%）分别记入个人账户，其余部分集中于社会统筹基金。社会统筹基金由社会医疗保险机构集中统筹使用，通过营运使其得到保值增值。两市都规定在医疗保险基金中提取一定比例作为调剂基金（镇江规定10%，九江规定5%），主要用来防止突发性、传染性疾病的大面积暴发流行。个人医疗账户的本金和利息为职工所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金或挪作他用，职工在本市范围内调动工作，需办理个人医疗账户转移手续。

17职工调离本市时，其结余的个人医疗账户资金可以随同转移或一次性发还本人。其三，职工医疗费用支付程序和负担水平。试点方案规定，职工医疗费用分三段付费，一是账户段；二是自付段；三是共付段。账户段是指职工就医先由个人医疗账户支付医疗费（限于规定范围内的医疗费和基本医药费）；自付段是指个人医疗账户已用完，不足支付时，由职工现金支付，全年自付费用限于本人年工资的5%；共付段是指自付的医疗费超过本人年工资收人的5%以上部分，由社会统筹基金中支付，但个人仍要负担一定比例。

18镇江市规定，超过本人年工资总额5%以上至5000元的部分，个人负担10%，超过5000元以上至10000元的部分，个人负担8%，超过10000元以上部分，个人负担2%。九江市的规定是，超过本人年工资收人5%以上至5000元部分，个人负担15%，超过5000元至10000元部分，个人负担9%，超过10000元部分，个人负担2%。对于某些特种医疗检查和治疗，以及转外地治疗等，需经医疗保险机构审批，但个人自负医疗费用要适当增加。

19其四，对离退休人员的照顾政策。关于离休人员的医疗保险政策，镇江市规定离休人员个人不缴医疗保险费，不建立个人医疗账户，符合规定的基本医疗费用，全部由社会统筹基金支付。九江市对离休人员的规定是，对解放战争时期参加革命的、享受副地级以下待遇的离休干部实行自付少量医疗费用的办法。对老红军、抗日离休老干部和享受副地级以上待遇的离休干部，医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。

20对退休人员的政策，镇江、九江两市都规定，退休人员个人不缴纳医疗保险费；退休人员在个人医疗账户用完后，直接进入社会统筹医疗基金支付；退休人员医疗费用进人社会统筹医疗基金支付时，个人负担比例是在职职工的一半。

21其五，医疗费用报销办法。九江市的医疗费用报销办法是，职工凭医疗社会保险手册到定点医院就诊、治疗。每次就诊、治疗费用，由定点医院在医疗社会保险手册上进行记载，并且采用记账三联单，其中一联送达医疗保险机构结算。具体结算办法是：属于个人医疗账户内开支部分以记账方式结算；属于个人医疗账户以外开支部分原则上以现金结算；本地住院治疗的医疗费，除个人自负部分外，以记账方式结算；属于个人自负部分的医疗费，一律以现金支付。

22镇江市的医疗费用报销规定，职工患病应在定点医疗机构就诊，其医疗费用先由个人垫付，然后凭复式处方、医疗费结算单和票据回参保单位报销；职工在定点医院住院，先由个人向医院缴纳预付金，其住院费用在患病出院时由参保单位同医院进行结算；处方外配费用先由职工个人垫付，然后按规定回参保单位报销。

23其六，加强对医疗单位的管理和制约。试点方案对定点医院的选择、医药费用的总额控制及结构调整、医疗费用定额结算办法、基本药物和报销范围的确定等方面都作了详细规定。镇江市和九江市的改革试点从1994年开始，到1996年4月对试点进行初步总结。基本结论是建立社会统筹和个人账户相结合的职工医疗保障制度改革的方向是正确的，四部委提出的《试点意见》通过试点的验证，基本上是可行的，实践证明也是行之有效的。

243、扩大试点（1996-2000年）在镇江市和九江市试点的基础上，扩大了改革试点的范围，涉及到全国100多个城市，以进一步反映和了解医疗保障制度改革可能遇到的问题，不断完善改革方案。试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不但没有下降，反而加重，企业参加保险的比例也比较小；还有一些城市社会统筹医疗基金超支较多。

25出现这些问题的原因有多个方面，但主要是有关部门对社会医疗保险的主要功能是保障基本医疗认识不清，因此过多考虑医疗消费的需求，脱离当地生产力发展水平，确定的筹资比例过高。同时，习惯于过去公费医疗、劳保医疗的管理方式，对社会医疗保险基金的收缴、管理、支付等缺乏经验。同时，医疗机构改革的滞后、医疗保险管理水平低等因素，也增加了职工医疗保险制度改革的难度。

26四、我国社会医疗保障制度改革的逐步推开（2000年-至今）1998年12月，国务院下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，建立了该制度的大致框架，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度，给各省市以充分的灵活性。到2001年底，全国已有97%的地市启动实施，覆盖人数达到7630万人。

271、上海医疗保险制度改革的内容2000年12月1日起上海正式实施《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，拉开了以建立社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险体系为目标的社会医疗保险改革的序幕。新的医疗保险主要由两部分组成：基本医疗保险和地方附加医疗保险。

28（1）基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。用人单位按在职职工工资总额的10%按月缴费；在职职工按本人工资收入的2%按月缴费；退休人员个人不缴费。应缴费而未缴的，不能享受医疗保险待遇。用人单位缴费的70%左右用于建立统筹基金。职工个人缴费全部计入本人个人帐户，用人单位缴费的30%左右根据年龄段的不同按不同比例分别计入个人帐户。

29（2）地方附加医疗保险。用人单位按在职职工工资总额的2%，在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。此保险费全部纳入地方附加医疗保险基金。这里的统筹基金和个人帐户有支付范围。前者为住院（含急症观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用；后者为职工一般门急诊的医疗费用以及按规定有职工个人负担的医疗费用。而地方附加医疗保险基金的支付范围为：个人帐户用完后的职工一般门急诊医疗费用和统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。统筹基金设有起付标准和最高支付限额。

30根据市医疗保险局的统计，2001年有78.46%的在职职工和近一半的退休人员个人帐户结余，成为来年的医疗积累；2001年，在职职工住院比上年增加了3.16万人次，退休人员住院增加了10.11万人次；医疗保险14%的筹资比例，使企事业单位的实际负担下降了5%。加上个人自负部分，社会医疗总成本仍然有所下降。

312、上海新的医疗保险制度的特点（1）覆盖面广。新的医疗保险制度在保险对象上不再有不同单位所属系列和不同所有制职工的区别，本市范围内的城镇企业、机关、事业单位。社会团体和民办非企业单位的职工均列人同一保险制度，为其社会化的运作提供了前提条件，同时也使医疗保险的社会覆盖面更加广泛。

32（2）个人和单位分担的筹资机制。新的医疗保险制度将个人缴费以制度方式固定下来，除用人单位按规定比例缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费外，参保人员也按规定比例缴纳基本医疗保险费，形成用人单位和个人双方共同负担的筹资机制。这种筹资机制是新的医疗保险制度的重要基础。它拓宽了医疗保险费用的筹资渠道，有利于明确筹资各方的责任，形成对医疗保险经费使用的制约机制。

33（3）个人账户和社会统筹。从社会统筹的原则出发，新的医疗保险制度设立了基本医疗保险统筹基金、地方附加医疗保险基金和个人医疗账户，并按个人医疗账户与社会统筹相结合的原则，按规定的支付范围和标准分别负担参保人发生的医疗费用。这个制度提高了医疗保险制度的社会化程度，实现了社会共济保障和个人自我保障的有机结合，从而既有利于通过社会共济分担风险，也有利于增强参保人合理使用医疗费用的意识。

34（4）合理分担机制。合理分担体现在两个方面，第一，从新制度的总体思路来看，改变过去由国家和单位统包和统揽的做法，从我国生产力发展的现有水平出发，建立一个由政府。单位和个人多方负担的，能保障全社会劳动者基本医疗权益的医疗保险制度，并在此基础上形成一个由基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助等内容组成的多层次医疗保险体系；第二，面对不同年龄段的人群在收入上存在差异这一实际情况，特别是为了保障老年人的基本医疗，新的制度针对不同人群在个人账户资金的计入标准、统筹基金支付标准等方面设定了不同的医疗保险待遇。

35（5）多层次的医疗保障作为对基本医疗保险的补充，医疗救助是医疗保障体系中不可缺的一部分。为缓解市民在患“大病”、“重病”时遇到的困难，上海市总工会同时在全市推进职工大病、住院互助补充医疗保障计划。为支援贫困市民的基本就医，市政府除对规定范围的城镇贫困市民按一定标准实行医疗救助外，对就医困难群体开展实物医疗帮困救助，全市现有慈善医疗门诊部184个，有7000余名贫困老人持有免费慈善医疗卡，每年按规定的免费额度在慈善医疗门诊部就诊。

363、上海医疗保险制度改革的逐步完善上海医疗保险制度改革取得了预期的效果。但同时也暴露出了一些不足之处，最突出的一点就是资金的管理问题，主要表现在以下三个方面：第一，费用管理方式过于复杂；第二，统筹基金限制过多；第三，异地结算难以协调等。除此之外，医疗保险的覆盖面还需要进一步扩大。

37上海根据实践中反映出来的问题，在不改变改革方案的总体框架的前提下，对改革方案中的一些具体标准和操作步骤进行了多次调整和修正，使新的医疗保险制度不断完善，更加符合实际要求。

38案例资料来源：作者根据相关材料整理而成。

39案例思考题：（1）我国实行医疗保障制度改革的根本原因是什么？（2）为什么此项改革要进行不同范围的试点？