心血管病常见用药误区1

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心血管病常见用药误区(1)—盲目给药、主次不清中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin

1举例1:盲目用药:有证据的药治无证据的病(“假病”给“真药”:)

2病例摘要:女,55岁,阵发性胸闷痛5年,伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发,几s-hr/次,部位不固定,为丝丝拉拉针刺样,伴后背部持续性隐痛,按摩后或叹气后可减轻。多次ECG多导:T倒/低平,ST段下移0.05mV,无动态改变。平板运动(-)(Bruce4级,未服β阻滞剂)。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。

3就诊查体:血压140/90mmHg,HR88bpm。ECG示非特异性的ST-T改变,无动态改变。血LDL-C3.4mmol/L,TG1.9mmol/L,HDL-C1.4mmol/L,TC6.1mmol/L,血Glu5.6mmol/L。血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。

4外院诊断:冠心病、心肌缺血,高血压,高血脂。外院初步治疗:心痛定10mgtid,消心痛10mgtid,阿司匹林50mgqd,阿伐他汀10mgqn,倍他乐克25mgbid。间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿,胸闷痛间断频发。

5本院诊断:胸闷痛待查,植物神经功能失调?高血压(1级)。经对症,胸痛及顾虑严重,冠造影(-)。本院调整治疗:(1)药物:比索洛尔2.5mg,qd;通心络3#tid/复方丹参滴丸10粒tid;芬那露0.2tid。(2)健康教育,消除顾虑;(3)鼓励体力活动,社交活动。(4)改变生活方式,低盐、低脂、低甜食,控制体重。

63个月后,胸痛明显减轻,血压120/80mmHg,HR72bpmLDL-C3.2mmol/L,TG1.7mmol/LECG:V1-V4T倒减轻,余(-),随访。

7病例分析与点评:(1)中年女性、胸闷痛不典型,且平板运动阴性(-),无CHD危险因素,临床诊断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?(2)顾虑严重,影响生活/工作,冠造适应症。冠造(-),排除CHD。但不主张对所有胸闷者,一律冠造。

8病例分析与点评:(3)植物神经功能失调,更年期时,往往交感神经兴奋,故服β阻滞剂,合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。(4)因硝酸酯类可引起头痛,心痛定可致踝部水肿,心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。

9病例分析与点评:(5)因血压刚达高血压标准,血脂(-),低中危者,故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标,LDL-C<3.4mmol/L。(6)症状重的功能性心血管症者,非药物疗法及改善心理可能更重要,应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药,口服镇静西药或中成药,不必输液,后者无证据。

10病例分析与点评:(7)合并更年期综合症,必要时可请妇科医生评价或联合治疗。(8)严重的植物神经功能失调者,抑郁或/和焦虑症,给予百忧解或/和罗拉等。必要时,可推荐看心理/精神科。

11病例分析与点评:(9)有些医院,滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高,可见意义不大。抽血静脉淤血,放置后等因素均影响结果。迄今为止,血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义,尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。

12病例分析与点评:(10)值得强调:优秀的心血管病医生,应该:不但会看器质性心血管病,而且还能调理功能性心血管症。结合:药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。建立良好的医患互动。

13举例2:用药方向主次不清有证据的病用无证据的药(“真病”给“假药”)

14病例摘要:男性45岁阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现,胸骨后、手掌大小,有时伴咽部紧缩感,休息/舌下含NTG3-4m后缓解。高血压10余年,最高180/120mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟20年,每日20支。

15体检:BP160/108mmHg、HR92/m。ECG大致(-);平板运动(+):(Bruce2级,V1-V4ST水平下降0.1-0.3mV)。腰围90cm,BMI26.0kg/m2,空腹血糖6.4mmol/L,餐后2hr血糖11.6mmol/L,HbA1c7.2%。血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG250mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。UA450umol/L。

16诊断:冠心病,劳力性心绞痛;高血压3级,极高危患者;血脂异常,代谢综合征(腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂)正在使用的治疗:阿司匹林50mgQd,心痛定10mgtid,复方降压片2#,bid,氨酰心安6.25Qd,降脂丸,冠心丸,溶栓胶囊,丹等,间断打“活血通淤液体”,服汤药。戴护心卡,贴膜,等。

17本院调整治疗:阿司匹林100mgQd,阿托伐他汀20mgQn,美托洛尔25mgtid,替米沙坦80mgQd,双氢克尿噻12.5mgQd,硝苯地平缓释片10mgBid,消心痛15mgQid。配合改善生活方式。

181周后,血压120/82mmHg,HR60/m,空腹血糖5.6mmol/L,餐后2小时血糖10.0mmol/L。4周后,心绞痛减少,复查平板运动,虽仍(+),但Bruce3级达终点,V1-V4ST压低0.1mV,缺血程度减轻,阈值提高。血脂:血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2,腰围88cm。冠造:LAD中段60%狭窄,未放支架,继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。

19病例分析与点评(1)典型的CHD劳力性心绞痛,症状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药(“ABCDE”方案)。只要无禁忌证,为何不用有证据的主药?在主药的基础上,才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少,故将无可靠证据的药停掉!

20病例分析与点评(2)冠心病A、B、C、D、E疗法:A:阿司匹林,75mg~≥150mg;ACEI/ARB;(低分子)肝素(不稳定时)。B:阻滞剂,血压控制至理想水平。C:他汀类调脂药物,彻底戒烟。D:控制糖尿病,合理膳食。E:健康教育和继续教育,适量运动。

21病例分析与点评(3)因为是稳定性心绞痛,故可以平板运动试验行冠脉功能的评价,可显示:缺血的“罪犯血管”(LAD);缺血程度和耐受性。缺血阈值Bruce2级,调整治疗后提高至3级。

22病例分析与点评(4)为高危病人,用他汀类强化调脂,阿托伐他汀既可降LDL–C,又降TG。首先使LDL-C达标(<2.6mmol/L),其次使TG(<1.7mmol/L)和HDL-C(>1.03mmol/L)达标。(5)合并代谢综合征,加强生活方式改善,血糖达标(<6.1mmol/L)、体重减轻,与药物配合全面达标。

23病例分析与点评(6)替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔,降压、降心率,心肌耗氧量降低。疗效协同,副作用抵消。(7)应提高治疗效率,即一药多效,如替米沙坦:降压、降糖、改善胰岛素抵抗,改善左室重构及减少新发糖尿病,硝苯地平缓释片及比索洛尔,既抗心绞痛又降压。

24病例分析与点评(8)稳定性心绞痛狭窄<70%左右,不主张放支架,药物治疗进行二级预防,定期复查运动试验。(9)若心绞痛变为不稳定时,或突发心梗时,应在强化药物的同时,选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法:PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。

25病例分析与点评(10)值得强调:优秀医生,既要坚持循证医学大方向,使用有肯定证据的药物,又要注意个性化原则,把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药”!

26避免误区及合理用药的几点启示

27(1)避免误区缺乏目标,或大、小目标倒置,不以指南选药,反而据基础研究或经验用无证据的疗法。纠正办法——转变观念:1)循证医学指南,源于大量RCT的可靠结果,且反复证实,科学性和可靠性最强。2)绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。3)基础与临床间存在缺口;个体经验无法与循证证据抗衡。所以,临床用药前提须把握方向,治疗学的最高目标:延长生命、减少事件,提高生活质量。

28(2)杜绝误导缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道,未按GCP(临床试验规范)等法规使用所谓的新药或新疗法,强加不该承担的健康风险。纠正办法:临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会(IRB)和伦理委员会(EC)建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通过“两会”的审评与监控。制定/更新临床操作规范及路径,确保临床治疗科学、可靠、准确、安全,保护患者的权益。

29(3)明确目标推行全面达标性治疗。心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高,同时它是可以预防和控制的。因此,在防治心血管病的全过程中,值得强调以下几点:

301)分清楚大、小目标大目标:改善预后或终点目标,即减少死亡率和延长生存;小目标:中间或阶段性目标,如控制血压、血脂及症状等,以减少心血管病事件,包括CHD心绞痛或心梗复发,心衰恶化,严重心律失常,以及需要手术或介入等。

312)全面达标治疗在冠心病治疗中,强调“五达标”:血压达标<130/80mmHg,血脂LDL-C<100mg/dL,非HDL-C<130mg/dL,空腹血糖<110mg/dL,生活方式达标(戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡),体重BMI<25kg/m.m。急性冠状动脉综合征:(抗栓)抗凝/抗血小板达标。

323)保持大、小目标相一致譬如CHD的“ABCDE”疗法,正体现一致性。然而,要避免大小目标并不一致的情况,如:以Ic类药物治疗CHD的室性早搏,远期病死率却反而增加;另如:短效硝苯地平治疗CHD有可能对长期预后不利。

334)大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治疗控制病情就是为了最终改善预后。如:慢性心衰,无禁忌证,要优先运用ACEI、β阻滞剂及螺内酯类药物,既可改善症状,又可延长生存、减少事件。而洋地黄及利尿剂虽为中性结果,也可改善症状;但当心率较慢时,宁可少用或停用,给β阻滞剂的应用让出空间来。又如:儿茶酚胺类及氨(米)力农等非洋地黄类强心药物,虽短期改善症状,但长期应用会预后恶化,除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外,避免长期应用之。

34谢谢

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