心瓣膜病D0C4B0EAC4A4B2A1.D1DDCABECEC4B8E5

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心脏瓣膜病(Valaulareheartdisease)

1概述病因病变结局炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）血流动力学显著改变在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一

2心脏瓣膜病心脏瓣膜病变二尖瓣(Mirtral)狭窄(Stenosis)三尖瓣(Tricuspid)主动脉瓣(Aortic)肺动脉瓣(Pulmonary)关闭不全(Incompetence)

3心脏瓣膜病心脏血流动力学示意图

4风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）---------是风湿性炎症过程中所致的瓣膜损害心脏瓣膜平面示意图

5二尖瓣狭窄(MirtralStenosis)

6二尖瓣狭窄病因最常见：风湿热罕见：先天畸形老年钙化类风关SLE

7二尖瓣狭窄病理风湿热二尖瓣粘连融合MSLA扩大致左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变

8二尖瓣狭窄(MS)二尖瓣口面积正常成人:4～6cm2轻度狭窄:1.5～2cm2中度狭窄:1.0～1.5cm2重度狭窄:<1.0cm2

9图示：二狭并二闭，瓣膜口缩小固定呈鱼口状

10二尖瓣狭窄病理生理MS左房压力增高左房增大肺动脉高压右心室增大与右心衰竭严重MS时，可有左心室的失用性萎缩，MS主要累及左心房与右心室

11二尖瓣狭窄临床表现1.呼吸困难最早症状；2.咯血3.咳嗽4.声音嘶哑症状①突然大量咯血：由于支气管静脉扩张破裂引起，常出血剧烈②咳血性痰：阵发性夜间呼吸困难时发生③粉红色泡沫样痰：急性肺水肿④肺梗死伴有咯血⑤伴有肺部感染时可有痰中带血咯血原因

12二尖瓣狭窄临床表现1.二尖瓣狭窄的心脏体征：2.肺动脉高压和右室扩大的心脏体征体征P2亢进；GrahamSteell杂音；右心室扩大伴TI时，有全收缩期吹风样杂音心尖搏动不明显；心音--S1亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵硬，则S1减弱无开瓣音；杂音--舒张中晚期隆隆样杂音

13实验室和其他检查一、X线检查：左心房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双房影，左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位可见增大的左房压迫食管下段后壁。图解：胸片后前位（前图）示两肺淤血。两肺门模糊。梨形心。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。心后缘间有一透亮三角区，表明无左心室增大。

14实验室和其他检查二、心电图：可见二尖瓣P波，>0.12秒，伴切迹。电轴左偏。右室大。图解：心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整，心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大

15实验室和其他检查三、超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法。超声特点：M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。四、心导管检查：

16诊断及鉴别诊断诊断：杂音+X线或心电图,可诊断;超声心动图检查可确诊鉴别诊断：与舒张期隆隆样杂音相鉴别。1.严重二尖瓣反流、左→右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）2.Austin-Flint杂音3.左房粘液瘤

17并发症心房颤动：常见急性肺水肿：严重并发症血栓栓塞右心衰竭：晚期常见感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见

18治疗一般治疗:预防感染（风湿热、心内膜炎）避免剧烈体力活动，定期复查限钠，利尿剂，纠正贫血

19治疗处理并发症大量咯血：镇静，扩血管，利尿急性肺水肿：同急性左心衰处理心房颤动：控制心室率，争取复律并维持预防栓塞：华法令右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛

20二尖瓣狭窄(MS)---治疗介入和手术治疗单纯MS瓣膜弹性好单纯MS瓣膜弹性差瓣叶严重钙化左心房内有血栓瓣下结构畸形合并明显MI轻重二尖瓣球囊成形术闭式分离术直视分离术人工瓣膜置换术

21经皮球囊二尖瓣成形术：

22经皮球囊二尖瓣成形术：

23二尖瓣关闭不全(MirtralIncompetence)

24病因和病理慢性风心病：最常见二尖瓣脱垂：冠心病：乳头肌功能失常腱索断裂：多数原因不明。二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形左心室显著扩大：其他

25病因和病理急性:腱索断裂心内膜炎AMI创伤人工瓣损坏

26病因和病理急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿慢性:持续前负荷↑→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰MI主要累及左房、左室，最后累及右室

27病理生理二尖瓣关闭不全左房、左室容量负荷过重肺淤血、肺水肿

28临床表现急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状心排量减少，出现乏力代偿期长，失代偿期短严重症状

29临床表现慢性1.心尖搏动：2.心音：S1:正常或减弱S2:分裂增宽S3:见于严重反流时喀喇音:二尖瓣脱垂体征

30临床表现慢性3.心脏杂音：收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型二尖瓣脱垂:喀喇音之后，晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期腱索断裂:海鸥鸣或音乐性体征

31临床表现急性1.心尖搏动：2.心音：P2亢进心尖区第四心音常见3.心脏杂音:反流性---非全收缩期低调递减型严重反流---S3和舒张期隆隆样杂音体征

32实验室和其他检查X线检查：心电图：超声心动图：放射性核素心室造影：左心室造影：

33二尖瓣关闭不全(MI)胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移

34诊断和鉴别诊断诊断急性：病因+症状+杂音+X线慢性：确诊有赖超声鉴别诊断三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音

35并发症心房颤动感染性心内膜炎体循环栓塞心力衰竭

36治疗急性：1.治疗目的：降低肺静脉压增加心排血量纠正病因2.内科治疗为术前过渡3.外科治疗为根本

37治疗慢性内科治疗：1.预防感染（心内膜炎及风湿热）2.处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭外科治疗：1.人工瓣膜置换术：2.二尖瓣修复术：

38主动脉瓣狭窄(AorticStenosis)

39病因和病理风心病：多伴AI或二尖瓣损害先天性畸形其他：

40病理生理AS→LVH（向心性）→左心室功能衰竭严重AS心肌氧耗增加心肌毛细血管密度相对减少舒张期心腔内压力增高压迫心内膜下冠状动脉冠状动脉灌注压降低冠脉血流心肌缺血

41病理生理AS左室射血负荷增加左心室向心性肥厚AS冠状动脉及脑动脉血流减少左心衰竭心脏性猝死

42临床表现呼吸困难：晚期肺淤血常见心绞痛：运动诱发晕厥：脑缺血引起症状三联征

43临床表现心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤其他:收缩压和脉压均下降LV扩大，心界向左下移位体征

44实验室和其他检查X线检查：心电图：超声心动图：明确诊断并判定狭窄程度心导管检查：

45诊断和鉴别诊断诊断---确诊有赖超声鉴别诊断---应与MI、TI、室缺杂音区别鉴别有赖于超声心动图

46并发症心律失常：心脏性猝死：感染性心内膜炎:少见体循环栓塞：少见心力衰竭：右心衰少见胃肠道出血：

47内科治疗预防感染定期复查:无症状--2年复查一次中、重度--6～12个月复查一次抗心律失常抗心绞痛治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂

48外科治疗重度狭窄伴“三联征”为手术的主要指征有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术有创治疗：局限

49经皮球囊主动脉瓣成形术：高龄、心衰、手术高危患者

50主动脉瓣关闭不全(AorticIncompetence)

51病因和病理慢性主动脉瓣疾病主动脉根部扩张风心病：感染性心内膜炎：先天性畸形主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎梅毒性主动脉炎Marfan综合征强直性脊柱炎特发性严重高血压和（或）动脉粥样硬化急性：感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂

52病理生理急性血流反流入LVLV容量负荷↑↑LV舒张压↑↑LA压增高肺淤血肺水肿慢性慢性容量负荷↑心肌重塑左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心衰竭（失代偿）

53病理生理舒张期主动脉血液返流左心扩大与左心衰竭相对性二尖瓣狭窄脉压增大AI

54临床表现急性：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压慢性：可多年无症状最先的主诉为心悸、心前区不适心绞痛较AS少见有头昏，晕厥罕见症状

55临床表现慢性血管:脉压↑（周围血管征）右胸骨2、3肋间扪及收缩期搏动心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力体征

56临床表现慢性心音：S1减弱,A2减弱,心底部收缩期喷射音,心尖区S3心脏杂音：舒张早期高调叹气样杂音，坐位前倾和深呼气时易听到,重度反流（Austin-Flint杂音）体征

57临床表现急性血管：无明显周围血管征心尖搏动：正常心音：S1减低或消失P2成分增强,S3常见心脏杂音：较慢性者短而调低体征

58X线检查“主动脉瓣心型”心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形

59诊断和鉴别诊断诊断典型杂音伴周围血管征，可诊断;超声确诊鉴别诊断GrahamSteel杂音

60并发症感染性心内膜炎:常见室性心律失常:常见心脏性猝死:少见心力衰竭:急性出现早，慢性出现晚

61治疗急性外科治疗:为根本措施内科治疗:为术前准备--降肺静脉压增加心排血量稳定血流动力学

62治疗慢性内科治疗:预防及控制感染、处理合并症外科治疗_____________________________________________症状左心室功能不全治疗方法有有手术无有手术有无先内科治疗，无效则手术_____________________________________________

63三尖瓣狭窄(TS)

64TS----病因、病理和病理生理病因：风心病最常见病理：与MS相似,但损害较轻病理生理：1.跨三尖瓣压差↑,RA压升高→体循环压↑→体循环淤血2.RV排血量减少

65TS----临床表现---疲乏，腹胀可并发心房颤动和肺栓塞---体循环淤血，开瓣音，舒张期隆隆样杂音症状体征

66TS实验室和其他检查诊断和鉴别诊断经超声心动图诊断与鉴别治疗

67三尖瓣关闭不全(TI)

68三尖瓣关闭不全功能性常见而器质性少见重者有右心衰竭症状并发症--房颤、肺栓塞1.右心衰竭体循环淤血征2.心脏：三尖瓣区S3，杂音，喀喇音症状体征

69三尖瓣关闭不全治疗内科治疗：1.无肺动脉高压无需手术2.处理右心衰竭（详见心衰章节）外科治疗：

70肺动脉瓣狭窄(PS)

71肺动脉瓣狭窄常见病因:先天性畸形风湿性极少见类癌综合征为罕见病因

72肺动脉瓣关闭不全(PI)

73肺动脉瓣关闭不全(PI)病因多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张特发、原发损害和Marfan综合征少见病理生理无肺动脉高压，可多年无症状有肺动脉高压，加速右心衰发生

74肺动脉瓣关闭不全(PI)临床表现原发病的临床表现突出，PI表现被掩盖1.血管和心脏搏动：2.心音与杂音：肺动脉高压症状体征

75肺动脉瓣关闭不全(PI)实验室和其他检查X线检查心电图超声心动图治疗治疗治疗原发疾病为主在严重反流导致难治性右心衰竭时，　　才考虑对瓣膜进行手术治疗

76多瓣膜病

77多瓣膜病病因一种疾病损害几个瓣膜一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见

78多瓣膜病病理生理：血流动力学特征和临床表现取决于受损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重程度

79多瓣膜病特点：严重损害掩盖轻损害近端瓣膜损害较显著总的血流动力学异常明显

80多瓣膜病治疗内科治疗手术治疗:为主要措施，但死亡危险高，预后不良，术前确诊和明确相对严重程度对治疗决策至关重要

81思考题：1.简述二尖瓣狭窄的临床特点及并发症？2.简述主动脉瓣关闭不全的临床特点及并发症？3.二尖瓣人工瓣膜置换术的适应证是什么？4.风心二狭在M型超声心动图上有什么特异性改变，为什么？5.风心二狭瓣膜狭窄在病理上严重程度是如何分度的？

82病案分析：女性病人，26岁。有慢性咽痛、关节肿痛史。3年前开始出现劳累性呼吸困难。曾去某医院治疗，诊断为“风心病，心衰”，给予地高辛0.25mg，日一次口服，症状好转。2个月前，由于气短明显，自服地高辛0.25mg～0.5mg,每天2次，症状略有好转。近1周无诱因气短加重，去当地医院做心电图显示：快速房颤。又服地高辛0.25mg，每天3次，，近2天出现呕吐，稀便而来院就诊。体格检查：体温36.7℃，脉搏46次/min，呼吸30次/min，血压18.2/11.8kPa(137/89mmHg)。呼吸急促，口唇紫绀，可见颈静脉怒张，两肺底可听到小水泡音。心界向左下扩大，心率46次/min，心律规整，心尖部可听到3/6级收缩期粗糙的吹风样杂音，向左腋下左肩胛下传导，并可听到舒张期隆隆样杂音。肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm,有压痛，质地Ⅲ度硬，肝颈静脉回流征阳性。脾未触及，双下肢水肿。辅助检查：血常规WBC10.0×109/L,N70%,L30%。肾功能：血尿素氮（BUN）6.8mmol/L（正常值3.6～7.1mmol/L）,血肌酐（Scr）110μmol/L(正常值男60～120μmol/L，女50～105μmol/L)。心电图示：房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞。分析思考：（1）请做出完整诊断并阐明其依据？（2）处理原则？

83谢谢