糖尿病低血糖病例分析

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1、病例分析多饮、多食、多尿2年,反复意识不清30小时病史入院查体实验室检查辅助检查病史男性,61岁。1995年2月13日,患者因“感冒”未进食早餐。中午12点,其家人发现患者呼之不应、凝视、口吐白沫,遂送入附近社区卫生服务站。查患者血糖为1.67mmol/L,给予5%葡萄糖溶液持续静脉滴注,6小时后患者清醒,复查血糖8.0mmol/L,遂停止治疗返回家中。病史本次诊疗中有何遗漏?应追问该患者的降糖药物选择。老年人对降糖药物耐受差,在药物选择上不同于青壮年患者。若老年患者应用磺脲类药物则应以短效制剂更为适宜。格列本脲是第二代磺脲类降糖药,降糖作用较强,血浆蛋白结合率高

2、,口服后2~5小时血药浓度达峰值,半衰期为8~12小时,持续作用24小时,吸收入血的格列本脲约50%经肾脏从尿中排泄,另外50%在肝脏中转化为三种代谢产物,其代谢产物尚有部分降糖作用。因此,在老年患者中,尤其是合并有肾功能减退患者中,常可引起严重而持久的低血糖反应。该患者在发生低血糖昏迷后及时给予静脉注射葡萄糖,也没有进食任何食物,常易导致患者再次出现低血糖昏迷。专家点评回到家中患者由于精神、食欲差,仍未进食,晚20点左右再次意识不清,家属误以为患者已入睡未采取任何措施,至次日晨起8点家属发现患者呼之不应,将其送入解放军总医院急诊科。追问病史得知患者于1993年无

3、诱因出现多饮、多食、多尿、消瘦。查空腹血糖17.55mmol/L,诊断为2型糖尿病,给予格列本脲治疗,具体剂量不详。平素饮食运动规律,每日主食量在200g左右。   查体:体温38℃、呼吸10次/分、神志不清,急测血糖1.38mmol/L。此时应如何治疗?病史病史专家点评本例患者为老年男性,糖尿病病史2年,一直口服格列本脲治疗,格列本脲引起严重低血糖的危险因素有:①高龄。老年糖尿病患者调节血糖平衡的内分泌功能降低。一旦发生低血糖,胰岛素的拮抗激素如胰高血糖素、肾上腺素等不能及时分泌,加之格列本脲本身的促使胰岛素分泌作用,从而使其降糖作用得以加强。②肝、肾功能障碍。

4、老年患者普遍存在器官老化和退行性变,随着年龄的增长,肾小球滤过率每年下降1%,肝脏糖原异生功能降低,使胰岛素和磺脲类降糖药的代谢和清除能力减低、排出减少,而格列本脲的代谢产物仍具有降糖作用。③摄食减少。老年人摄食减少,尤其在发热、感染及患有慢性病情况下,致使热量摄入不足。而脑细胞的能量代谢几乎完全来自血糖,所以老年患者发生低血糖时,往往首先表现为中枢神经系统的损害。而老年患者常伴有自主神经病变,昏迷前的交感神经兴奋症状被掩盖而忽略低血糖的存在。口服降糖药引起的低血糖症病人,有条件时应留医院观察12~48小时,神志恢复后应鼓励进食碳水化合物,睡前加餐,不能进食或进食

5、量少时应静脉注射葡萄糖,以避免再度发生低血糖。在急诊给予50%的葡萄糖溶液60ml静脉注射并以10%的葡萄糖持续静脉滴注,因意识未恢复,为进一步诊治于1995年2月14日17:00以“低血糖昏迷”收入院。既往健康,无肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史,无手术外伤史,无烟酒等不良嗜好。病史入院查体体温37℃,脉搏112次/分,呼吸24次/分(呼吸机辅助),血压120/75mmHg。营养差,消瘦,神志不清,呼之不应,气管插管呼吸机辅助呼吸。四肢末端皮温低,无明显发绀,右侧瞳孔0.3cm,左侧瞳孔0.4cm,对光反射迟钝,球结膜水肿。甲状腺未触及。双侧呼吸音粗,未闻及湿

6、性啰音,心率112次/分,律齐。腹部平软,肝脏下缘在肋下2cm,质软,脾脏未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。四肢肌张力高,双下肢无凹陷性水肿。实验室检查血常规:WBC6.2X109/L,中性85%,淋巴14%。血生化:血糖7.6mmol/L,BUN9.1mmol/L,血钾3.2mmol/L,血钠126mmol/L,血氯97mmol/L,血气分析:(1995年2月14日9:15)pH7.546,PCO221.6mmHg,PO280.1mmHg,SO296.6%,HCO3-18.7mmol/L,SBE-3.5mmol/L(呼吸机辅助呼吸)辅助检查1、急诊CT检查示

7、脑室系统正常。2、腰穿脑脊液检查未发现异常。住院经过入院后持续静脉滴注葡萄糖使血糖维持在10~15mmol/L,意识仍无恢复。逐渐并发肺部感染,给予抗生素抗感染治疗,患者昏迷情况无任何改善,且病情逐渐恶化,终因多脏器衰竭死亡。本次昏迷至死亡是何原因?专家点评第二次昏迷后未能及时治疗,大脑持续能量供应不足超过6小时,导致脑组织不可逆性的损害和功能丧失,最终导致死亡。因此,对格列本脲引起的低血糖昏迷抢救成功后再度发生昏迷,是治疗中重要的、也是易被忽略的问题,应提高警惕。磺脲类药物所致的低血糖(一)病因及发病机制人脑主要利用葡萄糖作为能量的来源。在正常情况下,大脑不能合

8、成或储存葡

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