难治性癌痛的药物治疗

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1、难治性癌痛的药物治疗福建省立医院崔同建2015.5.23福州全程管理的概念全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念。定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高。从（诊断—治疗—副作用处理—随访—生命终结）制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访。癌痛的全程管理癌痛：可发生在癌症的每一个阶段慢性疼痛、爆发痛2004年，提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).Oxfor

2、dTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588癌痛全程管理—早期疼痛积极干预急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及时镇痛”，防止神经敏化。慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，

3、导致难治性疼痛。疼痛是一个……延续……的过程≥1月损伤刺激修复〈1月〈3月≥3月急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛难治性癌痛：传统阿片药物为主的药物治疗不能有效缓解的癌痛（10-30%）。减少剂量和良好镇痛（疼痛缓解），同时最小的副反应是治疗癌痛的目标。难治性癌痛的定义及治疗目标癌痛控制不充分的主要原因之一伦敦St.ChristopherHospice根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类：疼痛缓解好的（80-85%）难以缓解的疼痛（10-20%）“难以缓解癌痛”又称顽固性疼痛或难治性疼痛：一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上或因副作用较大无法继续应用的癌痛难治性癌痛的

4、原因来自患者躯体因素：疾病进展、癌性神经病理性疼痛、癌痛综合征……心理因素：严重的心理障碍、严重的药物（心理）依赖……来自治疗诊断评估不足治疗方案缺陷-----药物副作用不能耐受-----药物作用耐受癌痛患者使用镇痛药物剂量个体差异较大38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d个体差异大Ref：2006年奥施康定上市后临床研究2006年1825例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究不同转移部位所需镇痛药物剂量不同脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg5

5、25±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety疼痛性质对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同时有两种疼痛难治性癌痛的特征难治性癌痛是病理机制最为复杂的一种疾病难治性癌痛多表现对传统阿片类药物耐受---超过3次增量，仍然不能有效镇痛传统阿片类药物对神经病理性疼痛效能低、副作用高联合用药是改善难治性癌痛的基本方向难治性癌痛综合治疗理念包

6、括多模式相结合：个体化分析诊断癌痛病情个体化综合止痛治疗抗肿瘤治疗与镇痛联合多种类镇痛药物联合镇痛治疗与心理治疗联合1.动态评估疼痛程度及全面分析病情：患者自我评估和动态评估记录疼痛程度。了解并记录癌痛的原因、部位、加重或减轻相关因素、对生活质量的影响。癌痛治疗病史及不良反应。心理及情感因素与疼痛的相互影响。肿瘤病情及通过抗癌治疗手段缓解疼痛的获益机会。个体化分析诊断癌痛病情,个体化综合止痛治疗2.认识神经病理性疼痛：癌性神经病理性疼痛占癌性疼痛40%神经病理性疼痛的特征性临床:(1)疼痛与损伤分离现象;(2)痛觉过敏;(3)异常疼痛;(4)神经系统体格检查不一定有阳性体征。个

7、体化分析诊断癌痛病情,个体化综合止痛治疗个体化分析诊断癌痛病情,个体化综合止痛治疗3.认识复杂的区域疼痛综合征:肿瘤侵犯外周神经综合征;根治性颈部手术或放疗后综合征;乳房根治及改良根治术后综合征;胸廓切开术后综合征;肾切除术后综合征;截肢术后综合征;化疗所致周围神经病变综合征：1）浅部或深部神经受累,可能诱发;2）神经纤维肉瘤放疗区肿块疼痛,神经纤维瘤病的病人较敏感;3）颅神经病变综合征;4）急性神经病变及疱疹后神经炎综合征。个体化综合止痛治疗抗癌治疗;止痛治疗;防治不良反应;心理支持治疗;