心衰病例分析(赖伟华).ppt

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1、心力衰竭病例分析广东省人民医院药学部赖伟华现病史：58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水肿。既往史与家族史：有胃溃疡病史四年。高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。有慢性关节炎史。有糖尿病家族史。无过敏史。患者未控制饮食。体格检查：呼吸困难，发绀、心动过速。BP160/100mmHg；脉搏100次/分

2、，呼吸频率28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。四肢3+凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常Na132mmol/L（136～145）；K3.2mmol/L（3.5～5.3）；Cl98mmol/L；二氧化碳30mmol/L（25.2）；Mg1.5mmol/L（0.7～1.1）快速血糖（FBS）6.2mmol/L尿酸420umol/L（89～357）；BUN24mmol/L（2.86～8.2）；血肌

3、酐116umol/L（62～106）谷丙转氨酶100u/L（10～40）N端－脑钠素前体5600pg/ml辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为30%-40%。目前用药：氢氯噻嗪片50mgqd美托洛尔片25mgbid法莫替丁片20mgbid双氯芬酸钠缓释片75mgqd病例分析疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况药物治疗原则目前用药方案存在的问题用药监护计划什么是心衰传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常

4、而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。心衰的分类左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收缩功能不全、舒张功能不全心衰的症状、体征--左心衰主要是肺循环淤血和心排血量低的症状呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血体力下降、乏力、虚弱、神经症状泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿发绀、窦性心动过速左心扩大，舒张期奔马律肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音体循环淤血为主的症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加胸、腹水胃肠道（食欲差、腹

5、胀、腹痛、便秘）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝颈静脉反流征心衰的症状、体征—右心衰全心衰具有左右心衰的临床表现左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。心功能分级NYHA心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。心衰的实验室检查血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全的程度呈正相关。BNP＞10

6、0pg/ml即可诊断心功能不全。电解质、酸碱平衡检测肝、肾功能心衰的辅助检查胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野心电图：心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包、瓣膜等伴随疾病病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病肺部感染糖尿病等该患者的临床诊断及伴随临床状况高血压高血压性心脏病全心衰竭，心功能Ⅲ级胃溃疡慢性关节炎诊断要点有高血压史10年，控制不好。高心病：有高血压史10年，左心扩大。胃溃疡（既往史）慢性关节炎（既往史）全心衰：（1）有病因（高血压10年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、

7、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+（4）其他：LVEDV59mm，EF；射血分数为30%-40%；BNP＝5600pg/ml。伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高（肝功能不全）药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则强心利尿扩血管改善心衰症状，但不能改善预后对心衰的新认识目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠

8、正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。ACEI(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂目前用于治疗心衰的药物抑制RAS系统的药物：ACE