病历书写基本规范

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1、《病历书写基本规范》山东省医科院第三附院我们为什么要写病历医学：医疗资料的收集和保存医疗信息的传递与共享医学思维的训练与养成法律：医患间纠纷的认定依据第三者需要的证明文件病历评审标准总分为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案；<69分为丙级病案。病历评审标准首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计19条，单列附后)；病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分

2、。乙级病历标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者:1．首页医疗信息未填写，首页漏项3项未写（自然缺项以外）；2．传染病漏报；3．入院记录、多次入院记录未在24小时内完成，首次病程记录未在8小时内完成;4.手术记录未按规定24小时内完成，会诊病人无会诊记录（会诊单），死亡记录未在患者死亡后24小时内完成5．首次病程记录中病例特点与诊断依据完全相同，存在拷贝现象;6．危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；乙级病历标准7．死亡病历缺死亡前的抢救记录；8．缺出院记录或死亡记录；9.缺手术记录；1

3、0.缺开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；11．缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字；12.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；13.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级病历标准14．缺整页病历记录造成病历不完整；15．缺手术同意书或缺患者(委托人)签名；16.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；17.缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)；18．有明显涂改；19．在病历中摹仿他人

4、或代替他人签名；丙级病历标准(二).丙级病历：病历中存在以下重大质量缺陷者1．终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)；2．存在三项以上单项否决所列缺陷。一、基本要求病历书写基本要求1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本要求2病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书

5、写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写基本要求3病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本要求4上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写基本要求5病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医

6、务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。告知书、知情同意书对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意书。对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或其所授权者签署各种医疗文书。授权书患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在授权书书上，

7、并由患者按红色手印方可生效。不能不写名字，只有手印，代签的要注明代签，举例：如为右手食指按的手印，要写（代签，右手食指）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署授权书后再签署知情同意书，并在病程中及时记录。患者不具备完全民事行为能力时或因病无法签字时，应当由其法定代理人或授权的人员签字；对无完全民事行为能力的患者（18岁以下或精神患者）和具备完全民事行为能力的昏迷患者遵照自动授权原则，可不需授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同意书。授权书授权书上可授权

8、多个被授权人。被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关系人。选择近亲属顺序:患者无完全民事行为能力或精神病患者，依次为:配偶父母成年子女其他近亲属及关系密切的其他亲属,愿意承担监护负责的朋友.未成年人,父母是其法定代理人,父母死亡或没监护能力的依次为:祖父母外祖父母兄姐关系密切的其他亲属.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责