中国卒中患者营养管理专家共识

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1、中国卒中患者营养管理专家共识文章来源：本站源创发布人：Label发布时间：2009-8-1721:14:09中国卒中患者营养管理专家共识 卒中的发生和转归是多因素的，卒中后脑损害的恢复是建立在人体内环境稳定的基础上，其中机体营养状态直接影响卒中的转归。一些欧美国家所颁布的卒中管理指南和专家共识都推荐对所有卒中患者进行营养基线评定并采取措施纠正或改善卒中患者的营养障碍[1-2]。为了统一和规范卒中与营养管理的认识，关注卒中患者的营养管理，神经和营养专家提出了营养治疗的实施方法，呼吁建立营养评估和干预的体系，培训营养管理人员，确保对卒中患者营养的评

2、估、治疗、监测、跟踪随访以及处理与饮食相关的吞咽障碍。一、卒中营养支持的证据   大型多中心随机对照FOOD试验[3-5]对卒中患者基线营养状况与卒中结局间的关系进行了调查，发现3012例急性卒中患者中279例(9％)存在营养不良；与无营养不良者相比，其6个月病死率或严重残疾率[改良Rankin量表(raP,S)评分=3～5]高(OR2．08，95％CI1．50～2．88)，肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其他并发症亦显著增高。研究认为卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素。同时，试验不支持对营养状况良好且无吞咽障碍的卒中患者施行

3、常规营养补充。管饲饮食可以降低吞咽障碍患者6个月的病死率以及不良转归的风险；卒中后2～3周内不能正常饮食者，接受鼻饲管途径喂养比采用经皮内窥镜胃造瘘术的转归更好。澳大利亚和西班牙的前瞻性观察研究结果显示在卒中急性期，16％～35％患者有营养不良，并且与卒中的不良结局密切相关[6-7]。美国的一项对919例康复期卒中患者的前瞻性、多中心队列研究也显示，在康复机构接受照料的中、重度卒中患者中，管饲营养支持可有效改善患者的营养状况以及运动和认知功能[8]。对42例患者的随机对照研究提示，营养状况恶化或存在营养不良风险的卒中患者给予1：1服营养添加剂，

4、可以显著改善患者营养摄入和营养状况，并降低3个月病死率[9]。二、卒中后营养风险和吞咽障碍的筛查与评估    目前对卒中患者还没有特异性的营养风险筛查系统，一般都是联合应用人体测量参数综合，包括：BMI、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)及实验室指标(如血红蛋白、总淋巴细胞计数、血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白等)。如果这些指标低于特定人群的参考范围，就被认为存在营养风险或营养不良。2002年欧洲营养学会推荐营养风险筛查为住院患者营养风险筛查的首选工具，也被2OO6年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南(2006版)(草案)

5、”所推荐[10]。   急性期卒中患者吞咽障碍发生率可达37％～78％[11]。吞咽障碍会导致误吸和摄入减少，是卒中后发生营养不良的主要原因。目前电视透视吞咽评估(videofluoroscopyswallowingstudy，VFSS)被认为是评估吞咽障碍的金标准，但未被临床广泛应用。简便的床旁饮水吞咽试验是吞咽障碍有效的筛查方法[12]。三、营养需求量的评估    对卒中急性期、亚急性期和康复期各阶段营养需求量尚缺乏详细的评估证据。1985年WHO提出的计算基础代谢消耗公式(Schofield公式)来估算人群能量需要量[13]，也被我国的“

6、肠内肠外营养临床指南(2006版，草案)”所推荐。两项前瞻性研究认为：卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30％。建议能量摄人为83．68～125．52kJ·kg-1·d-1(1kcal=4．184kJ)。欧洲公共健康委员会制定的住院患者营养管理指南推荐[14]：蛋白摄入量至少1g·kg-1·d-1，存在分解代谢过度的情况下(如有褥疮时)应将蛋白摄入量增至1．2～1．5g·kg-1·d-1；当蛋白摄入量满足需要时，碳水化合物和脂肪的比例可各自占到总能量50％～65％和20％～30％。膳食物纤维尽可能达到25～30g／d，并适当补充维生素、矿物质

7、和微量元素。卒中患者合并感染时，应根据个体化需求适当增加能量摄入。心、肺、肾功能不全时，需要控制液体入量，可采用高能量密度的营养配方。2007年美国糖尿病协会颁布的糖尿病患者营养管理指南中推荐：当糖尿病患者合并急性重症疾病需要管饲时，可采用标准肠内营养配方(50％碳水化合物)或低碳水化合物的配方(30％～40％碳水化合物)。四、营养支持的途径与序贯营养支持的概念和实施       系统评价肠内营养(enteralnutrition，EN)和肠外营养(parenteralnutrition，PN)的结果显示：当患者胃肠功能可以耐受时，应首选EN，

8、因其可获得与PN相同的效果，且能减少感染等并发症，在医疗费用方面也优于PN[15]。   严重卒中患者常合并应激性胃肠道黏膜屏障受损所致的消化功能障碍