肿瘤化疗概论课件

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肿瘤化疗概论 肿瘤化疗的历史与发展化疗药物分类、作用机制化疗药物的应用化疗的疗效评价化疗药物的不良反应生活质量的评价常用的化疗药物介绍化疗的辅助治疗 肿瘤化疗的历史与发展化疗药物分类、作用机制化疗药物的应用化疗的疗效评价化疗药物的不良反应生活质量的评价常用的化疗药物介绍化疗的辅助治疗 近代肿瘤化疗的开端及第一代化疗药物1943年Gilman和Philips用氮芥（一种烷化剂）来治疗淋巴瘤，取得惊人的疗效，文章发表于1946年，成为是近代肿瘤化疗的开端。1948年Farber成功应用氨甲蝶呤（MTX，一种叶酸类似物）治疗小儿急性淋巴细胞性白血病获得缓解。1950年MTX成为治疗绒癌的有效药物。1952年，Elion和Hitchings因发现6-巯基嘌呤的抗癌作用而获得诺贝尔奖。1955年长春花碱类药物用于临床，开创了植物类药物。 1957年Arnold合成了环磷酰胺，Duschinsky合成了5-氟尿嘧啶，并在临床上验证了对某些实体瘤的疗效。被认为是肿瘤内科治疗前进中的第二个里程碑。60年代，通过联合化疗治疗儿童急性白血病和霍奇金病获得成功。 肿瘤化疗的发展及第二代化疗药物1967年意大利的FarmItalia研究所从突变的链霉菌属的培养液中提取出阿霉素。1969年Rosenberg首次发现顺铂(DDP)具有抗癌活性。70年代初，顺铂和阿霉素进入临床，由于二者疗效好，抗瘤谱广，适应症更广泛，被认为是化疗发展史中的第三个里程碑。而顺铂和阿霉素也被认为是第2代化疗药物的代表。由于经验的积累，肿瘤内科治疗在睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤和儿童白血病已能取得根治性疗效。 第三代化疗药物的迅速发展足叶乙甙（VP-16）是1966年从鬼臼毒素中提炼经化学合成的抗肿瘤细胞毒药物，1983年和1988年分别批准用于睾丸癌和小细胞肺癌。1967年美国化学家Wall和Wani等首先从太平洋紫杉（短叶红豆杉，Taxus.brevifolia）树皮中提取出来的具有独特抗癌活性的二萜类化合物。1982年紫杉醇开始在临床上进行试验,1992年12月29日美国FDA正式批准用于一线治疗失败的晚期卵巢癌。70年代从植物中提取并半合成的去甲长春花碱(NVB)，在80年代后期用于临床，并对乳腺癌、肺癌和卵巢癌取得较突出的疗效。盐酸吉西他滨是一种人工合成的新型二氟核苷类抗代谢抗肿瘤药，目前用于非小细胞肺癌和胰腺癌的一线治疗。1996年美国FDA批准泰素帝、伊立替康用于临床。2002年奥沙利铂被批准用于结直肠癌的治疗。 肿瘤内科治疗的新亮点二十世纪九十年代后期开始，以抗体和小分子靶向药物为代表的肿瘤靶向治疗的概念融入到肿瘤内科治疗中，使肿瘤内科治疗从单一的化疗变成了多种治疗方法相互融合的综合治疗手段。1997年11月FDA批准利妥西单抗（美罗华)用于治疗低度恶性或滤泡性、复发或难治的CD20阳性B细胞NHL。伊马替尼（格列卫）为苯胺嘧啶的衍生物,是一特异性的酪氨酸激酶抑制剂,合成于1992年,2001年5月被FDA批准用于治疗慢性粒细胞白血病.2002年2月,伊马替尼又被FDA批准用于治疗胃肠道间质瘤(GIST)。现在被批准用于抗肿瘤临床治疗的靶向治疗药物还包括吉非替尼、埃罗替尼、索拉非尼、苏尼替尼、曲妥珠单抗、西妥昔单抗、贝伐单抗等。 化疗辅助治疗的进展另外，于80年代后期在肿瘤化疗不良反应方面，即在化疗中使患者痛苦的严重呕吐，及困扰医生进行化疗的最大障碍的骨髓抑制、白细胞减少方面均取得突破性进展。开发出5-HT3拮抗剂和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，在止吐和升白细胞方面发挥了独特的疗效，为解决这些不良反应并推动肿瘤内科治疗的进步起了重要作用。 肿瘤化疗的历史与发展化疗药物分类、作用机制化疗药物的应用化疗的疗效评价化疗药物的不良反应生活质量的评价常用的化疗药物介绍化疗的辅助治疗 化疗药物的分类（1）烷化剂：具有活泼的烷化基团，能与许多基团形成共价键。其细胞毒作用主要通过直接与DNA分子内鸟嘌呤的N-7位和腺嘌呤N-3形成联结，或在DNA和蛋白质之间形成交连，这些均影响DNA的复制和转录，导致细胞结构破坏而死亡。常用的烷化剂有：环磷酰胺，异环磷酰胺，亚硝脲类药，氮烯咪氨，甲基苄肼，丝裂霉素等。抗代谢类药物：此类药物具有与体内某些代谢物相似但不具有它们功能，以此而干扰核酸、蛋白质的生物合成和利用，导致肿瘤细胞的死亡。常用的抗代谢类药物有：氨甲蝶呤，5-Fu，阿糖胞苷，6-巯基嘌呤，吉西他滨，卡培他滨等。 化疗药物的分类（2）抗肿瘤抗生素：作用机制不一，可有与DNA结合嵌入DNA，也可直接损伤DNA模板，或抑制依赖DNA的RNA聚合酶等。代表性药物有：蒽环类，放线菌素D，博莱霉素等。抗肿瘤的植物类药物：常用药物有长春碱类药物（如VCR，VLB，VDS等），与微管蛋白二聚体结合，抑制微管的聚合，使分裂的细胞不能形成纺锤体，核分裂停止于中期。紫杉类药物（如泰素，泰素帝）能促进微管聚合，抑制微管解聚，使细胞的有丝分裂停止。鬼臼毒素类（如VP-16，VM-26）主要抑制拓扑异构酶II，阻止DNA复制。喜树碱类（如CPT-11，HCPT）通过抑制拓扑异构酶I，阻止DNA复制。 化疗药物的分类（3）铂类：铂类药物的作用机制主要是与DNA双链形成交叉连结，呈现其细胞毒作用。主要包括DDP，CBP，L-OHP等其它：左旋门冬酰胺酶使肿瘤细胞缺乏合成蛋白质必须的门冬酰胺，使蛋白质的合成受阻。 细胞周期动力学细胞周期系指亲代细胞有丝分裂的结束到1或2个子细胞有丝分裂结束之间的间隔。有丝分裂产生的子代细胞，经过长短不一的间歇期，也称DNA合成前期（G1）期，进入DNA合成期（S），完成DNA合成倍增后，再经短暂的休息期，也称DNA合成后期（G2）期，细胞又再进行有丝分裂（M期），有时候G1期明显延长，细胞长期处于静止的非增殖状态，常称为G0期。细胞G1SG2M分裂周期G0期 细胞周期动力学与化疗药物仅对处于细胞分裂周期中某一特定时相的肿瘤细胞产生杀伤作用的抗癌药物称为周期特异性药物。代表性药物有MTX、5-Fu、6-MP、Ara-C（S期）和VLB、VCR、VDS、Taxol（M期）等。能对处于细胞分裂周期中任一时相（包括G0期）的肿瘤细胞均有杀伤作用的抗癌药物称为周期非特异性药物。代表性药物有烷化剂、DDP、亚硝脲类等。周期非特异性药物对癌细胞的作用较强而快，能迅速杀死癌细胞，其杀伤能力随剂量的增加而增加。周期特异性药物作用较弱而慢，需要一定时间才能发挥其杀伤作用。联合化疗方案中，常需两类药物共同作用才能取得较好的临床疗效。 肿瘤化疗的历史与发展化疗药物分类、作用机制化疗药物的应用化疗的疗效评价化疗药物的不良反应生活质量的评价常用的化疗药物介绍化疗的辅助治疗 制定化疗方案的原则确定治疗目标：根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。了解类型及分期：根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。了解患者的既往治疗：既往从未化疗过的患者，应选用一线有效率较高的化疗方案；若为复治病人，应考虑改用二线化疗方案。肿瘤化疗的个体化：了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素。尽可能采用联合化疗：在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。 化疗的目的姑息性化疗：选择化疗方案时要权衡疗效与毒副作用的关系，本着减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量和延长生存期为目的。根治性化疗：目的是尽可能地杀灭肿瘤细胞，并采用巩固和强化化疗，以期达到治愈。根治性化疗的对象通常是对化疗敏感的肿瘤。辅助化疗：针对肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。目的是消灭术后或放疗后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率。新辅助化疗：又称术前辅助化疗，是在手术前应用化疗使肿瘤缩小并降期，增加手术切除机会或缩小手术切除范围；同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少局部复发和全身转移机会。 肿瘤化疗的适应症（1）各种类型的白血病、多发性骨髓瘤，除ⅠA期以外的霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤以及恶性组织细胞瘤。实体瘤特别是乳腺癌、小细胞肺癌、胃肠道癌、肾母细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、睾丸肿瘤、横纹肌肉瘤、Ewing’s肉瘤等的新辅助化疗和手术或(和)放疗后的辅助化疗。广泛转移的肿瘤或术后、放疗后复发者。女性生殖系统的绒癌、恶性葡萄胎、卵巢癌治疗。癌性浆膜腔积液和转移的腔内化疗、膀胱癌术后的膀胱内化疗药物灌注，预防白血病和某些恶性淋巴瘤中枢神经系统侵犯的鞘内注射化疗。 肿瘤化疗的适应症（2）颅脑转移或脊髓受压引致中枢神经系统出现症状或脑水肿时可先用脱水剂和肾上腺皮质激素。在选择化疗药物时应该用能透过血脑脊液屏障的化疗药如亚硝脲或鬼臼噻吩甙；化疗后应力争早作全颅放疗。原发性肝细胞癌或肝转移时的肝动脉介入化疗和栓塞。并发上腔静脉综合征或呼吸道梗阻时，可选用化疗加肾上腺皮质激素以期缓解症状。对某些软组织肉瘤（包括成骨肉瘤）和恶性黑色素瘤的全身或介入化疗。头颈部的恶性肿瘤，特别是鳞癌和恶性中线性肉芽肿，可用化疗作为综合治疗中的一个组成部分。 肿瘤化疗的禁忌症（1）全身衰竭或恶液质，如Karnofsky生活功能指数在40分以下时一般不宜用全身化疗。心功能失代偿时禁用蒽环类抗生素类化疗药，特别是阿霉素，大剂量环磷酰胺和氟尿嘧啶，喜树碱等也可引发心脏毒性。明显黄疸或肝功能异常时不宜用全身化疗，化疗后如屡次出现肝功异常者也不宜再用全身化疗。肾功能不全者禁用顺铂和大剂量氨甲蝶呤，在老年患者即使肾功能减退仅属轻度，顺铂剂量也宜酌减，更切忌一次大剂量用药。严重肺功能减退时禁用博来霉素、氨甲蝶呤和白消安等化疗药。 肿瘤化疗的禁忌症（2）明显骨髓功能不全者一般禁用全身化疗（顺铂和肾上腺皮质激素除外），如周围血粒细胞绝对计数低于1.5×109/L或血小板计数少于50×109/L时慎用化疗。食管、胃肠道有穿孔倾向者。胃肠道吻合术后2周内一般不宜用化疗（腔内化疗除外）。发热、大出血、感染、失水、电解质和酸碱平衡失调者不宜用全身化疗。妊娠妇女，应先做人工流产或引产。大面积放疗结束后需休息2～4周后再用全身化疗。精神病病人不能合作治疗者。已知对该化疗药过敏者。 化疗的时机和使用周期乳腺癌的术后全身化疗可于术后1～2周内开始，肺癌和胃肠道癌一般可于术后3～4周内开始，腹腔内化疗则早至术后7～10天内即可进行。使用周期：多数静脉化疗方案为3周一次，根据所用药物也有2周、4周、6周者；腔内注射根据情况一般每周1～3次。 间歇给药连续给药口服给药静脉给药静脉推注静脉滴注持续静脉滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘内注射膀胱内注射瘤内注射局部给药动脉给药动脉推注选择性动脉灌注+栓塞持续动脉滴注化疗的给药途径 化疗的观察肿瘤的观察——疗效评价耐受性的观察——不良反应生活质量的观察——生活质量评分其它 肿瘤化疗的历史与发展化疗药物分类、作用机制化疗药物的应用化疗的疗效评价化疗药物的不良反应生活质量的评价常用的化疗药物介绍化疗的辅助治疗 疗效评价WHO的实体瘤疗效评价标准RECIST（ResponseEvaluationCriteriaInSolidTumors）标准 WHO实体瘤客观疗效评定标准完全缓解（CR）：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。部份缓解（PR）：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上。好转（MR）：肿瘤病灶的两径乘积缩小25%以上，但＜50%，无新病灶出现。稳定（SD）：肿瘤病灶两径乘积缩小＜25%，或增大＜25%，无新病灶出现。病变进展（PD）：肿瘤病灶两径乘积增大＞25%，或出现新病灶。总缓解率：CR+PR率（好转及稳定病例不得计入）。 RECIST标准 RECIST标准 肿瘤化疗的历史与发展化疗药物分类、作用机制化疗药物的应用化疗的疗效评价化疗药物的不良反应生活质量的评价常用的化疗药物介绍化疗的辅助治疗 化疗药物的不良反应胃肠道反应骨髓抑制心、肺毒性肝、肾功能损害神经毒性泌尿生殖系统毒性皮肤粘膜损害局部刺激、静脉炎过敏及其它的不良反应 化疗毒副反应的评价化疗毒副反应的评价通常按NCICTCv2.0标准评价（1999年）毒性反应分级如下：0级无毒性反应1级轻度毒性反应2级中度毒性反应3级重度毒性反应4级威胁生命的毒性反应一般出现3-4级不良反应的时候下一周期应考虑给予预防处理或剂量调整。 化疗不良反应的结果长期或暂时影响病人的生活质量限制化疗的剂量和疗程影响疗效严重者可危及生命 停药指征血象下降：白细胞低至3.0×109/L或血小板低至8×109/L；呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过5次/日或有血性腹泻；发热超过38℃以上（除外由肿瘤引起的发热）；出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。 化疗过程中的注意事项化疗须在有经验医师的指导下进行，治疗中应根据病情变化和药物毒副反应调整治疗用药以及进行必要的处理。治疗过程中密切观察血象、肝肾功能和心电图变化，定期检查血象(包括血红蛋白、白细胞和血小板计数)，一般每周检查1-2次，当白细胞或血小板降低时每周检查2-3次；肝肾功能于每周期之前查1次，疗程结束时检查1次；心电图根据情况复查。年龄70岁以上或一般状况较差者或合并有其它系统疾病时候应酌情减量、减药使用或不用。有骨髓转移者应密切注意观察。既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药应特别注意。全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况掌握用药。严重贫血的病人应先纠正贫血。 化疗过程中的心理问题烦躁情绪：被诊断癌症的精神打击，病痛的折磨，对未来丧失信心，目睹别的病人治疗期间的各种化疗药物的副反应。忧虑心理：医院环境的不熟悉，对治疗计划不了解，担心化疗的毒副反应，担心治疗效果等。恐惧心理：特别是晚期病人，听说或看见化疗的不良反应，或者经历过严重的不良反应者。依赖心理：期望值过高，对化疗产生盲目的依赖性，要求加大化疗药物的剂量，缩短治疗周期等。抗药心理：害怕化疗药物对身体影响大，自己难以适应化疗药物引起的痛苦，以及对化疗药物的疗效缺乏信心等等。 肿瘤化疗的历史与发展化疗药物分类、作用机制化疗药物的应用化疗的疗效评价化疗药物的不良反应生活质量的评价常用的化疗药物介绍化疗的辅助治疗 体能状态评分有关日常体能状态(PerformanceStatusscale,PS)评估，一般有两种评估的方法，一是ECOG，二是Karnofosky。 生活质量评分生活质量（Qualityoflife，QOL）的定义和内容常难以准确界定。一般而言，QOL是指人对其身心健康与社会总的满意度。具体来说，其主要内容包括：躯体功能、情绪或心理机能、社会职能、疾病本身及其治疗引起的症状和体征。目前常采用WHO的生活质量评分量表进行评价。 肿瘤化疗的历史与发展化疗药物分类、作用机制化疗药物的应用化疗的疗效评价化疗药物的不良反应生活质量的评价常用的化疗药物介绍化疗的辅助治疗 环磷酰胺（CTX）本身无活性，须在肝脏代谢，靠细胞色素P-450活化，转变成磷酸胺氮芥后发挥烷化作用。抗瘤谱较氮芥广，抑瘤作用明显而毒性较低，化疗指数比其他烷化剂高，应用广泛。对恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淋巴细胞性白血病、蕈样真菌病效果显著，对卵巢癌、乳腺癌、绒毛膜上皮癌、脑、颈、肺、前列腺等部位的恶性肿瘤也有效。不良反应：骨髓抑制、出血性膀胱炎、脱发、肝损害、致畸、致突变。 氨甲蝶呤（MTX）抑制二氢叶酸还原酶，阻止FH2还原成FH4，而影响DNA的合成，抑制肿瘤细胞的增殖；主要应用于：儿童急性淋巴性白血病、绒毛膜上皮癌、乳腺癌、膀胱癌、成骨肉瘤、睾丸癌等；大剂量须叶酸解毒 氟脲嘧啶（5-FU）在细胞内经活化途径生成5-氟脲嘧啶脱氧核苷酸（5F-dUMP），与胸苷酸合成酶的活性中心共价结合，抑制此酶的活性，使脱氧胸苷酸缺乏，DNA合成障碍；主要应用于：乳腺癌和胃肠道肿瘤等；不良反应：胃肠道毒性、脱发、指甲变化、皮炎、皮肤色素沉着和萎缩 顺铂（DDP）作用似烷化剂，主要作用靶点为DNA，作用于DNA链间及链内交链，形成DDP～DNA复合物，干扰DNA复制，或与核蛋白及胞浆蛋白结合。对睾丸恶性肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、膀胱癌、鼻咽癌、肺癌疗效好，食管癌、恶性淋巴瘤也有效。与其他抗癌药联合应用，效果更好。不良反应：胃肠道反应、肾损害。 卡铂（CBP）作用与DDP相似，直接作用于DNA，主要与细胞DNA的链间及链内交联，破坏DNA而抑制肿瘤的生长。主要用于卵巢癌、小细胞肺癌、非小细胞肺癌、头颈部鳞癌、食管癌、精原细胞瘤、膀胱癌、间皮瘤等。不良反应：骨髓抑制。 阿霉素（ADM）多柔比星的平面环插入碱基对之间从而与DNA结合形成复合物，严重干扰DNA合成、DNA依赖性RNA合成和蛋白质合成。多柔比星能成功地诱导多种恶性肿瘤的缓解，包括急性白血病、淋巴瘤、软组织和骨肉瘤、儿童恶性肿瘤及成人实体瘤，如：乳腺癌。不良反应：骨髓抑制、累积性心脏毒性、胃肠反应。 异长春花碱（NVB）诺维本、盖诺主要用于非小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤。单药对非小细胞肺癌的有效率达25%~30%，与DDP联合可达到40~50%毒副反应：骨髓抑制和静脉炎需中心静脉置管输注 紫杉醇（PTX）主要用于治疗晚期乳腺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、头颈部癌，Holmes报告紫杉醇单药治疗晚期乳腺癌25例，总有效率为56%常用剂量135~175mg/m2毒副反应：骨髓抑制，外周神经病变，过敏反应，脱发需要做预处理 泰索帝（docetaxel）是从紫杉树针叶提取合成的，与紫杉醇相比，水溶性较高，促使微管蛋白聚合力较强。该药抑制细胞增殖的作用比紫杉醇强2.5倍推荐剂量：60~100mg/m2，每3周1次毒副反应：同紫杉醇需要做预处理 伊立替康（CPT-11）为半合成的水溶性喜树碱的衍生物，是DNA拓扑异构酶I的抑制剂，为细胞周期S期特异性药物主要适应症：大肠癌、卵巢癌、SCLC。对肠癌的单药有效率为23~32%毒副反应：乙酰胆碱综合征、延迟性腹泻、骨髓抑制注意事项：乙酰胆碱综合征和延迟性腹泻的处理 草酸铂（L-OHP）第三代铂类抗癌药，仅有较低的血液毒性。主要适应症：大肠癌，卵巢癌、胃癌、非小细胞肺癌、头颈部癌亦有一定疗效。毒副反应：外周神经的感觉迟钝和异常，遇冷则加重。注意事项：必须用注射用水或5%葡萄糖稀释，注意保暖。 希罗达（CAP）一种新型的氟脲嘧啶衍生物，它口服经肠道吸收后，在肝脏及肿瘤中经三重酶的活化而转化成5-FU。其最后一步转化，由脱氧氟脲苷经胸苷磷酸化酶（TP）转化成5-FU。由于肿瘤组织中TP酶活性明显高于正常组织，因此有较高的选择性。适应症：乳腺癌和大肠癌，2500mg/m2/天，分2次口服，连服14天，休息7天为1周期。毒副反应：手足综合症，皮肤色素沉着，腹泻等。 吉西他滨（GEM）新一代的抗代谢类肿瘤药物，是30多年来首次被美国FDA批准的治疗晚期胰腺癌的药物。还可用于非小细胞肺癌，膀胱癌和乳腺癌等。健择可以和多种抗癌药物联合，如顺铂，阿霉素，紫杉醇等毒副反应：骨髓抑制 培美曲塞(Pemetrexed)培美曲塞通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。体外研究显示，培美曲塞能够抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的活性，这些酶都是合成叶酸所必需的酶，参与胸腺嘧啶核苷酸和嘌吟核苷酸的生物再合成过程。联合顺铂用于治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤，非小细胞肺癌毒副反应：骨髓抑制、结膜炎、胃肠道反应 肿瘤化疗的历史与发展化疗药物分类、作用机制化疗药物的应用化疗的疗效评价化疗药物的不良反应生活质量的评价常用的化疗药物介绍化疗的辅助治疗 化疗恶心呕吐的处理 化疗恶心呕吐的危害患者:脱水、电解质紊乱、病情加重虚弱、精神抑郁无法忍受呕吐、畏惧甚至拒绝化疗医生:被迫减少化疗的剂量和频次不易取得患者的合作恶心呕吐严重时被迫更改治疗方案家属:增加患者家属的负担加重经济负担增加护理和清洗的工作量 抗癌细胞毒药物致吐的强度轻度VCRBUSCLBCTX(P.O)TSPA(<10%)轻-中度MTX<100mg5-FU1000mgAra-C20~2250mgVLBVM-26L-ASPCCYMMC中-高度DDP<75mg/m2DTIC/=75mgtMTX>250mgPCZ高度DDP>/=75mg/m2DTIC>500mgCTX>1000mg(>90%)Ara-C>1000mgBCNU>/=200mgHN2CCNU>/=60mg 常用抗癌药致吐的持续时间药物持续时间DDP1~72hDTIC1~12hHN20.5~36hADM2~48hDNR2~48hCTX8~24hPCZ8~24hMMC1~72hACD12~24h亚硝脲类2~24h 化疗致恶心呕吐的主要因素抗癌药的致吐性及剂量性别，女性多见嗜酒、酗酒者轻以往化疗史，首程化疗者易控制精神因素，焦虑扰郁者多见 恶心呕吐的过程及类型三期恶心(Nausea)干呕(RetchingandVomiting)呕吐后期(Post-Vomiting)类型急性呕吐(AcuteVomiting)：24小时内迟发性呕吐(DelayedVomiting)：化疗后2~6天预期性呕吐(AnticipatoryVomiting)：尚未化疗，化疗前引起的条件反射 迟发性呕吐化疗后24小时以后发生，往往持续2~4天，高峰期大约在48~72小时，可能有20~93%出现。最常出现迟发性呕吐的药物：DDP最明显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。 预期性呕吐以往经历过多个疗程的化疗，尤其有过严重呕吐及多由条件反射引起。条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%病人持续)。发生率70~80%。 止吐药物的主要类型苯甲酰胺替代物：甲氧氯普胺(胃复安、Metoclopramide)丁酰苯类：氟哌啶(Droperidol)丁酰苯替代物：吗丁啉(Domperidol)吩噻嗪类：氯丙嗪(Chlorpromazine)皮质固醇类：地塞米松(Dexamethasone)、甲基强的松(Methylpredinsolene)苯二氮卓类：氯羟去甲安定(Lorazepam) 细胞毒药物致吐的神经生理学细胞毒药物肠道粘膜嗜铬细胞损伤释放5-HT刺激传入迷走神经5-HT3受体，并可直接刺激或通过化学感受器触发带(CTZ)的5-TH3受体兴奋延髓后区呕吐中枢(VC)呼吸肌及腹部肌肉收缩呕吐反射 化疗肠细胞受损伤5-HT释放肝门静脉（5-HT3受体）迷走神经（5-HT3受体）CTZ呕吐中枢呕吐外周中枢XX5-HT3受体拮抗剂的作用位点 5-HT3受体拮抗剂止吐机理5-HT3受体拮抗剂高选择的与5-HT3受体相结合5-HT3受体拮抗剂不与5-HT1、5-HT2、多巴胺D1、D2型受体、毒覃硷受体及组织胺H1受体均无结合 5-HT3受体拮抗剂药名商品名OndansetronZofranGranisetronKytrilTropisetronNovobanBatanoprideZacoprideAzasetronSerotoneRamosetronNasea 恶心呕吐的评价标准恶心(病人的主观感觉)：VAS4度测定01234无恶心严重恶心呕吐Completeresponse(24小时内无呕吐)Majorresponse(1-2次呕吐)Minorresponse(3-5次呕吐)Failure(>5次呕吐)一次呕吐：24小时内1次呕吐或5分钟内1-5次干呕 止吐治疗原则对轻、中度致吐药和分段放疗，单药使用已足够对重度致吐或全身放射治疗，需联合使用止吐药物联合用药时考虑不同作用方式的药物选择止吐药物时应考虑病人的年龄及对此药物的接受能力止吐药物应在化、放疗前合适时间预防性使用5-HT3受体拮抗剂对迟发性呕吐(DV)也有效 造血细胞集落刺激因子 G-CSF、GM-CSF临床应用（1）治疗性给药：治疗常规剂量化疗所致的中性粒细胞减少，尤其合并发热者可减少严重感染、败血症、休克、多脏器功能衰竭的并发症。增加化疗药物剂量和/或缩短化疗间隔时间提高剂量强度。骨髓(外周血细胞)移植，移植后骨髓造血功能的恢复，移植前的动员。 G-CSF、GM-CSF临床应用（2）预防性给药：预防常规剂量化疗所致的中性粒细胞减少，为一级预防。对于初次化疗者不应作为常规给药。经历过化疗而致的发热性中性粒细胞减少，为了不减少化疗药物的剂量及延期化疗而预防性的应用为二级预防。 G-CSF、GM-CSF的用法推荐剂量：2.5~5g/kg/d皮下或静脉注射用药时间：化疗结束后24~72小时开始应用，持续用至中性粒细胞最低点过后计数>10x109为止。G-CSF、GM-CSF不能与化放疗同时应用。 G-CSF、GM-CSF不良反应骨痛发生率15~39%，与剂量相关。发热、乏力、头痛、肌肉痛、皮疹、注射局部疼痛。罕见副作用：低血压、恶心、腹泻、水肿、过敏、毛细血管渗漏综合症、呼吸困难。 谢谢！