picu患者肠内营养的选择策略

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1、PICU患者肠内营养的选择策略重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(IC

2、U)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.营养不良造成的危害PICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗PICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院

3、期减少相关花费PICU患者营养支持治疗的演变早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症危重患者营养支持原则重症患者

4、常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通

5、过喂养管经胃肠道途径PN：适应证与禁忌证适应证（B）经肠内未能获得所需足够营养5d以上的患儿禁忌证（C）休克，严重水电解质和酸碱平衡失调未纠正时禁用以营养支持为目的的PN补液PN：适应证与禁忌证推荐意见（C）（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂（2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液4~6h后测定血清甘油三酯浓度，若>2.5mmol/L(227mg/dL)，应暂停使用脂肪乳剂（3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方年龄（岁）能量（kcal/kg.d）氨基酸

6、(g/kg.d）脂肪(g/kg.d）~160~702~3.02~3.0~350~701.5~2.51.5~2.5~640~601.0~2.01.0~2.0>630~501.0~2.01.0~2.0PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量PN：碳水化合物供给需要第1天第2天第3天第4天1~3岁681012-143~6岁46810-12>6岁358<10静脉输注葡萄糖推荐量（g/kg.d）一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障

7、维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养肠内营养支持适应证适应证（B）：经口摄入不足持续3~7d经口摄食能力降低①神经系统疾

8、病，如昏迷、痴呆、脑瘫等②解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入不足①能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等②食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常①吸收障碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等②代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等③其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等EN：禁忌证禁忌证(B)完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘相对禁忌证机会性感染可能：如上颚-面部手