一例终末期心衰患者的病例讨论

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1、一例扩张型心肌病终末期心衰患者的病例讨论报告人：王敏指导老师：韩强病例情况患者，贾某，男，49岁，徐州市沛县人。主诉：反复憋喘14年，加重10天。病例情况现病史：患者10年前反复胸闷、憋喘，渐加重，活动后明显，休息后可改善，偶有咳嗽及咳痰，多次在我院住院，考虑“扩张型心肌病”，心脏超声提示全心扩大。三年前植入ICD。病例情况现病史：近10天来患者再次憋喘加重，服用“螺内酯20mg/日，呋塞米20-40mg/日，氯化钾缓释片0.5g，tid”治疗，患者症状改善不明显，伴有夜间端坐呼吸，咳少许褐色痰，未诉发热及胸痛，夜间不能平卧睡眠。转

2、入我院进一步治疗。发病以来，进食少，睡眠差，无发热。病例特点既往史：既往无肝炎病史。无糖尿病病史。无高血压病史。过敏史：既往无食物，无药物过敏史。个人史：无吸烟嗜好。有饮酒嗜好。长期大量饮酒史，目前已戒。家族史：家族中无类似病例。无其他遗传性疾病史。辅助检查患者于4月21日做了血常规、尿常规、粪便常规、甲状腺三项等多项检查，均未显示异常。辅助检查凝血功能2（4.21）参考范围结果凝血酶原时间（sec）11.0-14.015.2国际标准化比值0.80-1.501.30凝血酶原时间比值0.90-1.201.32活化部分凝血活酶时间（se

3、c）20.0-40.030.0纤维蛋白原g/L2.000-4.0002.177凝血酶时间（sec）10.0-21.018.6D-二聚体（仪器法）ug/ml0.00-0.501.95纤维蛋白原降解产物mg/L≤5.004.30百分活动度%70.0-120.056.2抗凝血酶Ⅲ活性%80-12071辅助检查CRP（4.21）参考范围结果超敏C-反应蛋白mg/L0.00-5.006.93辅助检查肝功能参考范围4.214.244.265.15.6谷丙转氨酶U/L0-4045135103397177谷草转氨酶U/L0-405294822086

4、5碱性磷酸酶U/L42-1285856596770谷氨酰转肽酶U/L0-406157626079总胆红素umol/L0.0-20.0-24.1-17.3-直接胆红素umol/L0.0-6.0-10.1-9.1-前白蛋白g/L0.20-0.40-0.22-0.20-辅助检查肾功能参考范围4.214.265.15.6尿酸umol/L208-506750764676629肌酐umol/L44-13371708470尿素mmol/L3.20-7.106.718.388.998.77辅助检查电解质参考范围4.214.244.265.15.6钾

5、mmol/L3.60-5.504.434.714.494.605.06钠mmol/L137.0-145.0140.4138.9145.4136.3134.9氯mmol/L98.0-107.097.295.898.296.994.3钙mmol/L2.10-2.552.282.642.182.352.28碳酸氢根mmol/L22.0-33.030.423.729.920.927.7影像学检查胸部正侧位：两肺纹理增多，心影稍大。影像学检查心脏彩超：1.左室室壁运动普遍减弱2.左房、左室增大，二尖瓣少量返流3.右房、右室增大，三尖瓣少量返流

6、,肺动脉增宽，肺动脉高压4.左心功能不全5.微量心包积液入院诊断扩张型心肌病，心功能3级；ICD植入术后D1（4.21）查体：BP100/70mmHg，心率92次/分，伴卧位，口唇微绀，颈静脉怒张，肺部呼吸音低，两肺底可闻及少许啰音，心前区未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界向双侧扩大。心音钝，心律齐，心尖部可闻及2/6收缩期杂音，腹部平软，肝肋下未触及。双下肢可凹性浮肿。心电图：窦性心率，ST-T改变。初始用药方案药物单次剂量频率途径起止时间盐酸曲美他嗪片/20mg20mgtidpo2014.4.21-2014.5.7螺内酯片/20mg

7、20mgbidpo2014.4.21-2014.5.7托拉塞米片/10mg10mg中午12点po2014.4.21-2014.5.7参麦50mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.75%葡萄糖注射液250mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.7环磷腺苷葡胺注射液/60mg180mg0.9%氯化钠注射液100mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.7前列地尔注射液/1ml:5ug10ug地高辛片/0.25mg0.125mgqdpo2014.4.21-2014.5.7D2(4.22)患者仍有活动后憋

8、喘发作，饮食睡眠差。查体：BP110/70mmHg，心率90次/分，余无殊。D3（4.23）加用患者体重未见下降，仍有活动后憋喘，考虑肾脏灌注不足，及可能存在利尿剂抵抗，继续给予利尿，同时给予多巴胺改善肾脏灌注，患者尿酸偏高，给予小苏