昆明市精神疾病规范表格

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1、昆明市重性精神疾病管理治疗工作常用表格42•表1-1行为异常人员线索调查问题清单（重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版表1-1）•表1-2重性精神疾病线索调查登记表（重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版表1-2）•表1-3重性精神疾病患者出院信息单（重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版表1-4）•表1-4参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版表1-3）•表1-5病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表（重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案附表3）•表1-6个人基本信息表（国家基本公共卫生服务规范附

2、件3）•表1-7重性精神疾病患者个人信息补充表（昆明市修改表）（由国家基本公共卫生服务规范附表1与国家重性精神疾病基本数据收集分析系统管理规范与技术指南表格6合并为此表）•表1-8重性精神疾病患者随访服务记录表（国家基本公共卫生服务规范中重精管理服务规范附表2）•表1-9重性精神疾病失访(死亡)患者登记表（重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版表1-5）•表1－10健康体检表（国家基本公共卫生服务规范城乡居民健康档案管理服务规范附件4）•表1-11重性精神疾病管理治疗项目门诊补助药物治疗及住院补助申请表（云南省重精管理治疗规范患者管理表2）4

3、2•表1-12患者个案管理记录手册（重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版附件2）•表1-13门诊补助用药记录表（云南省重精管理治疗规范技术表4）•表1-14实验室检查记录表（云南省重精管理治疗规范技术表6）•表1-15住院补助记录表（云南省重精管理治疗规范技术表7）•表1-16应急医疗处置知情同意书（重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版表1-8）•表1-17重性精神疾病应急医疗处置记录单（重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版表1-9）•表1-18非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表（重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版表1-

4、10）•表1-19重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表（重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版表1-7）•表1-20重性精神疾病管理治疗月进度报表（昆明市用表）•推荐用表：重性精神疾病患者登记总表（昆明市用表）推荐使用电子版42表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。有没有2.因精

5、神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有10.自杀，或者

6、自残。有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释：1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称：　　　　　　　　填表人：　　填表时间：年月日3.42表1-2　重性精神疾病线索调查登记表　　省（自治区、直辖市）　　

7、　市(地、州、盟)　　县(市、区)　　　　街道(乡、镇)　　社区（村）编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注：1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对

8、不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业