紧急住院观察入院同意书

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1、xxx医院科别_______________紧急住院观察入院同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属：患者_________________作为疑似精神障碍患者以紧急住院观察形式入住我院，现向您告知如下信息：住院时限紧急观察住院的一般时限为72小时，最长不超过14日，我院将在该期限内作出诊断结论。如果诊断结论认为该疑似患者系严重精神障碍患者，需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理非自愿入院手续；如果诊断结论认为不需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人

2、来办理出院手续。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，紧急观察住院最长将延期至14日。如果在该时限内仍不能确定，疑似患者或对其具有监护资格的人可以申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。诊断与治疗疑似患者与负有监护责任的近亲属对医师提出的诊断及诊断性治疗方案享有选择权和决定权。对疑似患者实施诊断性治疗前，医师应尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得负有监护责任的近亲属的

3、书面同意后，才会实施治疗。如果负有监护责任的近亲属与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。信息公开疑似患者及负有监护责任的近亲属可以查阅、复制病历资料；但是患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。疑似患者及负有监护责任的近亲属可以在疑似患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。3疑似患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；负有监护责任的近亲属索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、

4、与疑似患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。知情同意疑似患者及负有监护责任的近亲属对以下事项具有知情同意权：（1）疑似患者在诊断、治疗过程中享有的权利。（2）疑似患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。（3）参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。（4）接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。（5）有关疑似患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。（6）对疑似患者通信和会见来访者予

5、以限制的理由以及时限。上述知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：（1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。（2）告知真实的信息可能不利于疑似患者的健康或者治疗时，在该情况下将由负有监护责任的近亲属行使知情同意权。（3）疑似患者及负有监护责任的近亲属自愿放弃知情同意时。隐私保护疑似患者的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得疑似患者及负有监护责任的近亲属的同意：1、疑似患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。2、疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。3、疑似患

6、者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。4、疑似患者的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：（1）当疑似患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。（2）当疑似患者有可能实施危害自身的行为时。3（3）如果疑似患者系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。通讯与会客疑似患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当疑似患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。约束与隔离疑似患者在住院期间发

7、生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人或负有监护责任的近亲属。其他事项疑似患者可以拒绝回答医生的提问，但可能会延误诊断而延长相应的住院观察时间；疑似患者有任何疑问可以咨询医生或医院工作人员。患方意见：本人（监护人或送诊者姓名）______________已阅读并理解紧急观察住院通知书与紧急住院观察入院同意书（入院须知及入院宣教共页）提供的信息，同意（疑似患者姓名）____________

8、____自__________年_____月_____日起在________________________医院住院治疗。我会遵守医院有关疑似患者紧急观察住院的规定。疑似患者姓名（打印体）____________________疑似患者签名__________________日期_____________________疑似患者家属或监护人姓名（打印体）________________________疑似患者家属或监护人签名________