心血管科疑难病例讨论

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疑难病例讨论科室:心血管科讨论时间:2013年10月30号主持人:伍丹责任护士:刘蓉参加人员:护理部、各科护士长、护士长助理、主管护师、心血管科

1病历汇报:基本资料:患者殷惠如,女,90岁,住院号:17507,因“心累、心慌、胸闷1+月。”于2013年10月24日17时由门诊以“冠心病”收入我科。其病史特点如下:患者于入院前1+月无明显诱因开始出现心累、心慌、胸闷,心前区压榨感,动辄加重,双下肢明显水肿,稍感头昏,无胸痛,无夜间阵发性呼吸困难,无畏寒发热,无咳嗽咳痰等,未予重视,未就医及服药,上诉症状无自行缓解,并逐渐加重,今日为求治疗到我院就诊。

2病历汇报:既往史:发现血压升高20+年,最高血压150/?mmHg,一直服用“罗布麻片”控制血压,未监测血压,平素时有头昏。否认“肝炎、结核”等传染病史,否认“糖尿病”病史,否认外伤、手术、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

3实验室检查肝功:总蛋白58.2g/l,球蛋白19.40g/l。肝功:胆碱酯酶2946U/L。肾功:尿素氮16.00mmol/l,肌酐116umol/l,尿酸440umol/l,胱抑素C1.81mg/l,内生肌酐清除率42.5ml/min。心肌酶谱:乳酸脱氢酶286U/L,羟丁酸脱氢酶216U/L。BNP1152.8。血常规:GPR%88.8%、LYM%8.9%、PLT83×1012/L。

4实验室检查心脏彩超:双房、右室增大,主动脉及肺动脉内径稍增宽、室间隔增厚;左室壁心尖部圆钝、运动减弱;二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣中量返流,三尖瓣中-大量返流,左室收缩、舒张功能均减低。血脂、甲功、大便常规、小便常规未见明显异常。

5病历汇报:中医诊断:胸痹心血瘀阻西医诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏长大心房纤颤3级心功2、高血压病3级极高危

6病情介绍入院查体:体温:36.4℃脉搏:126次/分呼吸:20次/分血压:142/110mmHg患者入院时神志清楚,精神欠佳,轮椅推入病房,呼吸均匀,语音清晰,口腔无异味,舌质暗,苔薄白,脉象结、代。

7病情介绍随机指尖血糖:82.mmol/l。心电图:快速型心房纤颤。

8病情介绍1、入院后立即给予持续氧气吸入,遵医嘱下病重,监测血压Bid,持续心电监护,持续血氧饱和度监测。2、完善血常规、肾功、电解质、肝功、血脂、心肌酶、脑钠肽等检查。

9病情介绍3、中医治疗以血府逐瘀汤加减以活血化瘀、通络止痛,一日一剂,水煎500ml,分三次口服4、中成药静滴血栓通活血化瘀,改善循环。5、西药以环磷腺苷葡胺针静滴营养心肌细胞,口服氯吡格雷抗血小板聚集、防止血栓形成,瑞舒伐他汀稳定斑块,坎地沙坦酯胶囊控制血压等对症治疗。中医调护:慎调摄、调情志、御风寒。

10护理诊断、护理措施1、水肿:与长期卧床及冠心病引起的心理衰竭有关。护理措施:绝对卧床休息,严密监护,保持环境安静,按摩双下肢。2、活动无耐力:与心绞痛的发作影响活动有关。护理措施:绝对卧床休息,严密监护,保持环境安静。3

11护理诊断、护理措施3、偶有心绞痛发作:与心肌缺血相关。护理措施:绝对卧床休息,严密监护,舌下含服硝酸甘油,观察药物的不良反应。消除不良情绪,避免各种诱因,加强生活及饮食护理,加强巡视。4、心律失常:与心肌病变相关。护理措施:加强巡视,给予相关健康指导,加强饮食及生活护理,药物治疗,观察药物不良反应。

12护理诊断、护理措施5、失眠:与对此病相关知识缺乏有关。护理措施:绝对卧床休息,保持环境安静,讲解冠心病的易患因素及控制方法。

13护理计划1、协助完善各项相关检查。2、严密观察病情:密切观察病情变化,观察下肢水肿及血液循环等。定时测量生命体征,注意观察心率、心律、疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转。如有加重,立即报告医生。3、相应健康指导:疼痛发作时绝对卧床休息,给予药物治疗并观察用药反应(头痛、头胀、面红、头昏等血管扩张的表现,对药物敏感者易发生直立性低血压)饮食指导、功能锻炼等。

14护理评价经以上护理措施后患者病情较前好转,能平卧休息,诉稍活动无心累、心慌,无咳嗽、咯痰,精神较前好转,夜间睡眠好转,食纳仍较差,进食后自觉上腹胀满不适,大小便正常,双下肢仍水肿明显,心率92次/分,心律不齐,腹部无异常,双下肢膝关节以下仍可见明显凹陷性水肿,患者肺部感染明显好转,但心衰仍未完全好转。

15感谢大家!

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