阿瓦古丽药店gsp认证申请材料

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1、疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店GSP认证申报资料疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店GSP认证申报资料目录序号申报材料名称页数页码1《药品经营质量管理规范认证申请书》2《药品经营许可证》正、副本复印件3《营业执照》正本复印件4实施《药品经营质量管理规范》情况自查报告5无违法、违规行为声明6药店质量管理文件目录7药店质量管理职能框图8药店位置方位图9药店平面布局图10药品零售企业相关人员情况表及有关资质证明复印件11企业经营设施、设备情况表12提交材料证实性的声明13无违法违规经营或销售假药的证明1415161718受　理　编　号：药品经营质量管理规范认证申请

2、书申请单位：疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店（公章）填报时间：　　年　月　日受理部门：受理日期：　　年　　月　　日填报说明1、内容应准确、完整，不得涂改、复印。2、报送认证申请书和其他表格、资料，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书及其他申报资料，应统一使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。4、申请审批表第1页由申请企业填写。企业名称疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店地址疏勒县英尔力克乡供销社大门右边第四店邮政编号经营方式零售经营范围处方药、非处方药；中成药、化学药

3、制剂、抗生素制剂、生化药品.经济性质个体开办时间2003.6职工人数2人上年销售额（万元）0.9法定代表人无职称无企业负责人阿瓦古丽.艾拜职称无企业质量负责人克依木.如孜职称无质量管理机构负责人无职称无联系人阿瓦古丽.艾拜电话传真无企业情况疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店成立于2003年6月，于2008年6月18日换发取得《药品经营许可证》，于2009年3月19日换发取得《营业执照》并正常营业，经济性质：个体，经营方式：零售，注册地址疏勒县英尔力克乡供销社大门右边第四店，营业场所使用面积20㎡，经营范围：处方药、非处方药；中成药、化学药制剂、抗生素制剂

4、、生化药品，现有230多种药品，现有员工2人，企业负责人具有中专学历、质量负责人具有大专学历。体检与培训:企业对企业负责人阿瓦古丽.艾拜，质量负责人克依木.如孜2人已进行体检，并取得健康合格证，建立健康档案。企业对企业负责人阿瓦古丽.艾拜，质量负责人克依木.如孜2人已报名药监部门培训并取得合格证，建立有培训计划、准备培训结果等内容的培训档案；配备设施设备有货架、柜台、温湿度计、空调、老鼠夹等。企业已制定与该药店实际相适应的质量管理制度并建立制度档案，企业制度执行情况良好，该药店开办以来所经营药品未出现过质量问题。店内环境优雅，职工服务态度良好，在经

5、营活动中坚持质量第一，诚信经营的原则，为各族人民群众提供优质服务和安全，保证所经营品种的质量安全．望地区食品药品监督管理局来我店进行GSP认证现场检查验收。地州市级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审批：　　　年月日（公章）区药品监督管理部门受理意见经办人：审批：年月日现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：月日组长：组员：认证中心审核意见认证中心负责人：年月日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日区药品监督管理部门审批意见审查意见经办人：年月日审

6、核意见负责人：年月日审批意见审　批:年月日（公章）GSP认证申报资料初审表审查项目一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、12个月内有无违反药品管理法律、法规及经销假劣药品问题的说明和有效证明文件四、企业负责人和质量管理人员情况表五、企业药品验收、养护人员情况表六、企业经营场所、仓库、验收养护等设施、设备情况表七、企业所属非法人支机构情况表八、企业药品经营质量管理文件系统目录九、企业质量管理组织、机构设置与职能框图十、企业环境、经营场所、仓储、养护室平面布局图审查人：审查日期：年月日注：本表由初各地、州、市药品监督

7、管理局根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店（盖章）　　填报日期:年月日（此表无需零售企业填写）序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填报本表时，须将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业药品验收养护人员情况表填报单位：疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店（盖章）填报日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注（此表无需零售企业填写）注：填报本表时，须将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业经营设

8、施、设备情况表填报单位：疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店（盖章）填报日期:年月日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面