手控和靶控静脉注射丙泊酚在老年患者无痛胃镜中应用的比较

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1、手控和靶控静脉注射丙泊酚在老年患者无痛胃镜中应用的比较：苏振波李龙云王伟华【关键词】丙泊酚;手控注射;靶控注射;胃镜尽管实施了咽部表面麻醉，行纤维胃镜检查患者仍然会有强烈的恶心、呕吐、呛咳，甚至会有喉痉挛、穿孔、心脑系统等严重并发症〔1〕，尤其是老年患者可能造成严重后果，从而恐惧甚至拒绝必要的胃镜检查或复查。现在无痛技术需要麻醉性镇痛药（阿片类）、镇静药（丙泊酚）复合应用，但呼吸抑制是最常见的副作用，发生率约30%～50%。因此，如何能在内镜检查同时保障患者呼吸、循环功能稳定，一直是制约无痛镜检开展及推广

2、的难点〔2〕。本文就丙泊酚的手控和靶控静脉注射（TCI）的给药方式进行比较，拟为老年患者安全、有效的无痛胃镜麻醉方案的选择提供参考依据。　　1资料与方法　　1.1病例选择选择我院镜检中心近6个月拟行纤维胃镜检查的老年患者180例，ASAⅠ～Ⅲ，年龄60～78(平均65.7)岁，无失代偿期的心、肺、神经系统或代谢性疾病。体重指数（BMI）（＞27或＜22kg/m2）、鼾症、吸烟、近3个月内胸腹部手术史、心肌梗死、脑梗死和恶液质的患者除外。随机分为手控静脉输注组（手控组）和TCI组，各90例。两组间性别、年龄

3、、BMI、手术时间等均无统计学差异。　　1.2操作步骤术前10min，含服2%利多卡因3ml，5min后咽下。患者左侧与手术床上，并备好麻醉机，面罩吸氧去氮，监测心电图、血压、血氧饱和度。开放静脉后，均先注射芬太尼1μg/kg，手控组在1min后静注丙泊酚1～1.5mg/kg，1.5min之后开始胃镜检查，术中根据患者反应情况可多次追加初次剂量的1/3。术中平均动脉压＜80mmHg时静注麻黄碱5mg，心率＜50次/min时静注阿托品0.5mg，脉搏氧饱和度＜90%可按压胸廓辅助呼吸，严重低氧血症＜85%则

4、拔出胃镜给予经面罩正压辅助通气。TCI组在注射芬太尼的同时开通靶控静脉输液泵输注丙泊酚，选用血浆靶控，输入患者的性别、体重、年龄，输注后观察患者意识消失时的浓度（C0，一般为0.8～1.3μg/ml），设置靶浓度C1（为C0的3～3.5倍），进镜后调整为恢复浓度C2（为C0的1.5～2.5倍），退镜时停止泵注。一般2～5min苏醒，内镜手术结束后观察30min，患者若无异常，且保障于6h内有家属陪同，则可离开医院。　　1.3观察指标观察并记录呼吸频率和幅度、脉搏氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、

5、心率（HR）等。记录麻黄碱、阿托品的使用率，记录患者对内镜插入、术中刺激的体动反应发生率(患者对内镜不耐受时发生四肢运动+摇头+呃逆+呛咳+皱眉的合计率)和严重低氧血症的发生率。苏醒时间设定为拔出胃镜至患者清醒睁眼的时间。　　1.4统计学处理计量资料以x±s表示，计数资料以绝对值表示，应用SPSS12.0统计软件进行U检验或χ2检验。　　2结果　　2.1两组患者生命体征变化比较术前两组间MAP、HR、SpO2等均无差异。术中麻醉维持期与手控组相比，TCI组MAP、HR明显下降（P＜0.05）；SpO2下降

6、幅度显著减小（P＜0.01）；TCI组苏醒时间〔（2.1±0.5）min〕与手控组〔（2.8±2.1）min〕相比显著缩短（P＜0.01）；且TCI组各指标离散度均较手控组小。见表1。　　2.2两组患者麻醉耐受能力的比较TCI组在胃镜插入时有3例患者发生体动反应，优于手控组的13例（P＜0.05）；TCI组术中发生体动反应、低氧血症、严重低氧血症（分别为2,3,0例），与手控组（分别是15,26,15例）相比明显下降（P＜0.01）；TCI组术中麻黄碱和阿托品的应用率有减少趋势（分别是5,1例），但与手控

7、（分别是8,6例）相比无明显差异（P＞0.05）。　　表1两组患者的生命体征比较（略）　　与手控组相比较：1）P＜0.05,2）P＜0.01　　在无痛胃镜的麻醉中，手动分次给药仍是临床广泛应用的主流静脉麻醉技术，先静脉注射较大剂量的经脉麻醉药，达到适宜的麻醉深度后，再根据患者反应和手术需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度〔4〕。首次剂量是决定术中平稳和安全与否的关键因素，并影响总剂量和手术、苏醒进程。追加剂量和时机也因个体差异而较难以掌握，尤其是在胃镜检查时间延长时，经常出现追加不及时或过量的情况。总

8、之，此方法会使血药浓度出现锯齿样波动，患者麻醉深度也会因此而波动，导致循环、呼吸过度抑制和患者应激体动交替出现，显然难以满足临床无痛胃镜麻醉时效概念的要求〔4〕，尤其是老年体弱等对麻醉深度要求较高的患者。　　基于TCI的全凭静脉麻醉方案是住院患者手术的基本麻醉方法之一，但用于非住院患者无痛胃镜的麻醉少见。通常对中青年采用以效应室浓度为靶控目标，对老年体弱者采用血浆浓度。老年人对丙泊酚的耐受力和需要量均降低，且变异较大，以血浆浓