胃癌术后肠梗阻探讨

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1、胃癌术后肠梗阻探讨【摘要】随着肿瘤的发病率逐渐提高，作为消化道肿瘤排名第一的胃癌，手术率也逐年增加，肠梗阻作为术后最常见的并发症，越来越引起重视，本文拟对胃癌术后发生肠梗阻的病因及诊断、治疗进行分析，期望对临床有一定的指导。【关键词】胃癌；肠梗阻近年来，肠梗阻的病因构成有明显变化。20世纪20年代，英国学者分析21个医院6892例肠梗阻，绞窄性疝占49%，位居第一，而癌性梗阻和肠粘连分别仅占13%和17%，位居第三、四位［1］。40年代美国学者同样研究却发现，肠粘连和癌性梗阻明显增多，分别为31%和27%，而绞窄性疝已降至10%。在我国50～60年代，北京、上海乃至

2、全国，疝、粘连和套叠是肠梗阻主要病因，分别占第一、二、三位，而癌性梗阻在前五位之后。70年代王汉青报告632例，套叠、粘连和腹外疝仍是肠梗阻主要病因，癌肿有所增加达4.3%，位居第五。而在21世纪初，卿三华等对768例肠梗阻进行分析和研究，除外不明原因和麻痹性肠梗阻，明确病因的机械性肠梗阻622例，粘连和癌性梗阻是其主要原因，分别占39.5%和31.4%，位居前一、二位，而腹外疝仅占3.9%，位居第三［2］，这主要是因我国近年来医疗事业的发展，外科手术的大幅增加而致的术后粘连。在术后肠梗阻中，结直肠癌术后梗阻居多，约占60%左右，而胃癌术后的肠梗阻常为人所忽视，本文

3、拟对胃癌术后肠梗阻的原因、表现、诊断及处理进行探讨。1原因肠梗阻根据发生的原因可以分为三类：（1）机械性肠梗阻；（2）动力性肠梗阻；（3）血运性肠梗阻。在胃癌术后发生的肠梗阻中，主要是机械性肠梗阻，其中又可分为肿瘤复发性肠梗阻及非肿瘤复发性肠梗阻，后者以粘连性肠梗阻为主，还包括肠扭转引起的肠梗阻及食团性肠梗阻等。但仍以粘连性肠梗阻和肿瘤复发所致的肠梗阻为主要原因，有2表现与诊断胃癌术后肠梗阻表现基本和其他原因引起的肠梗阻相同，“痛、吐、胀、闭”四大症状。绞窄性肠梗阻时，可有局限性压痛和腹膜刺激征，有时可触及绞窄的肠袢，需要与复发肿瘤相鉴别，扣诊多呈鼓音，肠鸣音亢进，

4、积气、积液量大时可听到震水音，伴气过水声或高调金属音。肠梗阻通过临床症状、体征及腹部平片等检查基本可以明确，但是胃癌术后肠梗阻还需要鉴别粘连性肠梗阻还是肿瘤复发引起的肠梗阻。因为不论是粘连性肠梗阻还是肿瘤复发引起的肠梗阻，由于梗阻部位多位于小肠，梗阻原因常常不易为腹部平片，B超或钡灌肠等常规检查所确定。因此，还需要借助其他的条件来判断。CT在判断是否为肿瘤广泛转移导致的肠梗阻方面有重要价值，肿瘤在腹腔内广泛转移会引起大量的腹水，但有时要与肠管绞窄引起的腹水进行鉴别，腹腔穿刺可以帮助鉴别诊断，肠管绞窄引起的腹水一般为血性液体，而肿瘤复发引起的腹水是淡黄色的，并且细胞学

5、可检测到肿瘤脱落细胞。在原发肿瘤分化和分期方面的比较结果显示，与非肿瘤复发的肠梗阻相比，肿瘤复发性肠梗阻的原发肿瘤相对分化较差，肿瘤分期亦较晚，复发组Ⅲ（C）期、Ⅳ（D）期病人明显多于非复发组［11］，因此，原发肿瘤的分化和分期程度应可以作为判断胃癌术后肠梗阻良、恶性病因的因素之一。CEA在肿瘤监测中的作用，已广为国内外学者所报道和肯定［12］，CEA在监测胃肠道肿瘤复发中同样也发挥着重要作用，并且联合CA199、CA50等其他指标时可提高监测的阳性率。从肠梗阻发生的时间上来判断，良性原因所导致的肠梗阻在时间上呈现两极趋势，一般发生在6个月以内的一般考虑良性肠梗阻可

6、能，6个月～2年则需要密切注意是否有肿瘤复发的可能，超过2年肿瘤复发可能性将降低，粘连性肠梗阻居多。3治疗对于胃癌术后肠梗阻，首先需要判断良性还是恶性，对于良性因素引起的肠梗阻，多以非手术治疗为主，大部分患者发病后，经及早禁食、补液、胃肠减压，胃管注入吗丁啉等动力药及肥皂水灌肠等方法治疗后，多于24～48h症状减轻或缓解，如症状持续加重，出现明显腹膜刺激征，观察时间不宜超过48h，以防肠绞窄性坏死。对于闭袢性肠梗阻，一旦诊断明确，应及早手术，术中详细检查，发生内疝的肠管尽早复位，对因粘连而造成的输入袢梗阻可松解粘连，对于十二指肠残端漏者，视局部情况而予以缝合修补或残

7、端放置引流管，另外可行胃肠道重建，一般认为Roux-en-Y吻合术或Braun吻合术应作为输入袢综合征外科治疗的首选术式。对于考虑肿瘤复发引起的肠梗阻，除了因病人体质过差无法接受手术治疗外，均应行手术解除梗阻，绝对不能因为肿瘤晚期而放弃手术，但因肿瘤复发所致的肠梗阻，多数病人身体状况差，往往不能耐受复杂的大手术，手术应以简单、安全为基本原则，只要恢复肠道畅通就达到目的。【参考