大面积烧伤患者呼吸支持治疗的护理进展

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1、大面积烧伤患者呼吸支持治疗的护理进展　　一、人工气道的选择与管理　　既往国外医师对头、面部烧伤患者首先考虑应用气管插管，但经口气管插管有不宜放置过久、易被分泌物堵塞、难清洁、拔管后有喉头水肿和暂时性失语等弊端，故近年来他们也倾向于采用气管切开［4，5］。吴伯瑜等［1，6］认为凡大面积烧伤（包括头、面、颈部）的患者，宜选择在气管水肿前或气管水肿不严重时切开，并尽早使用呼吸机辅助治疗，以预防严重烧伤、吸入性损伤引起的肺部并发症，尤其是成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。　　人工气道的管理最主要的是气道的湿化，由于人工气道的建立使上呼吸道失去加温、湿化的功能，为了维护呼吸道

2、黏膜纤毛系统的正常生理功能，呼吸道内需保持恒定的温度和湿度［7］。因此，应用呼吸机时应常规启动呼吸机装置上的加温湿化器，湿化器内加入蒸馏水至所需刻度，保持不少于250ml/24h，维持出气口气的温度在32～35℃［8～10］。郎云琴等［11］研究表明，使用止痛泵进行气道持续湿化效果优于常规的静脉输液滴注法和注射器间断推注法。武淑萍等［12，13］报道，用输液泵控制持续气道湿化，其湿化过程对气道无刺激，可减少痰痂形成及刺激性咳嗽，湿化效果与止痛泵相差不大。气道湿化要合理选择湿化液，国内常用的湿化液有蒸馏水、生理盐水、0.45%的盐水和高渗盐水［12］。据文献报道［1

3、2，13］，0.45%的盐水湿化的效果优于生理盐水。临床中我们使用5%S.B溶液加沐舒坦［14］及0.45%的盐水100ml加庆大霉素8万U加糜蛋白酶4000U［15］亦取得满意效果。另外，气管灌洗也是一种常用的人工气道管理方法，熊红兰［16］报道对于严重呼吸道烧伤，黏膜脱落坏死，气管内痰液多而黏稠的患者，气管内灌洗法可以刺激咳嗽，使黏膜脱落的坏死组织排出。其操作方法是先缓慢将导管放入支气管内，然后轻轻注入雾化液5～10ml，刺激气管不断咳嗽，随即迅速给予吸出，可根据病人耐受力及病情改善情况重复冲洗2～5次。　　二、机械通气模式及呼吸机参数的设置　　1.机械通气模

4、式的选择　　常用的有控制性机械通气(CMV)、辅助控制通气(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、持续正压通气(CPPV)和双重控制模式等。在临床中根据个体差异区别对待，选择对患者最合适的通气模式［17］,通过调整呼吸机参数区的最有利于气体交换的效果，使患者的动脉血气分析监测指标达到或接近正常。　　2.呼吸机参数设置　　①潮气量：以往人们常用10～15ml/kg的潮气量进行机械通气，但近来有研究［18～20］表明，低潮气量(6～8ml)通气在减少呼吸机相关性肺损伤、降低急性肺损伤和ARDS患者的病死率、促进患者尽早脱离呼吸机方面效果明显。

5、②呼吸频率：大面积烧伤患者的自主呼吸均明显增快(＞28次/min),为避免人机对抗，初始的呼吸频率不宜设置过低，以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。③吸呼比(I∶E)：患者呼吸功能正常时多选择1.0∶1.5～2.0，有阻塞性肺疾患时为1.0∶2.0～2.5，有限制性肺疾患时为1.0∶1.0～1.5。④吸入氧浓度(FiO2)：通常控制在0.5以下，维持PaO2在80.5mmHg左右［1］。初用呼吸机时为迅速纠正低氧血症，可应用高浓度氧(0.6＜FiO2≤1.0),但时间应控制在30min～1h,低氧血症逐渐纠正后缓慢降至安全水平(FiO2＜0.6)；患者低氧血症

6、未能完全纠正时不要盲目提高FiO2，应采用其他方式帮助纠正，如呼气末正压通气(PEEP)，PEEP本身不是一种机械通气模式，而是一种机械通气功能，需要和其他模式联合应用。PEEP能纠正进行性、肺泡性肺不张，增加功能残气量，预防或改善肺泡萎缩，并可保持小气道的通畅，稳定肺泡通气，提高PaO2。对于大面积烧伤合并ARDS患者，采取PEEP/CPPV，能有效提高PaO2［1］，同时，PEEP可影响血管外肺水的分布，进而改善肺弥散功能［21］。具体调节方法［22］为：开始将PEEP设定为4～5　cmH2O，15min后查血气；若PaO2仍小于60mmHg，根据肺顺应性、血

7、压的变化逐渐增加PEEP值，若增加PEEP后肺顺应性增加，血压平稳，继续增大，直至PaO2大于60mmHg；若PEEP增加后血压下降，肺顺应性减少，则停止增加，应在处理血压降低(补充血容量等)后再适当调整。文亮等［23］研究认为，PEEP值可以从2.5cmH2O开始，每次增加1.0～2.0cmH2O左右为最佳。使PEEP值既提高了氧分压、功能残气量、肺顺应性、减少内动静脉分流量，又不影响心输出量，不产生气压伤［24～25］。　　三、呼吸道分泌物的清除及注意事项　　1.吸痰时机的选择　　吸痰能有效的清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，在最小的刺激和损伤情况下，最大限度的

8、吸出分泌物