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1、复旦学报(社会科学版)2007年第1期FUDANJOURNAL(SocialSciences)No.12007·经济增长与社会发展研究·中国基本医疗保险制度改革解析梁鸿赵德余(复旦大学社会发展与公共政策学院,上海200433)[摘要]从医疗服务的部门特征与医疗保险制度改革的目标出发,本文探讨了中国基本医疗保险制度改革出现的种种问题和矛盾,揭示出基本医疗保险制度改革进展缓慢的根源在于基本医疗服务理论基础的脆弱性、补偿机制的扭曲以及三方目标和行为冲突等方面。基本医疗保险制度的改革与完善仅仅依赖自身是不行的,还必须在重塑社区医疗服务体系的基础上,强化制度设计与政府责任机制改革。[关键词
2、]基本医疗保险补偿机制社区医疗服务目标和行为冲突[中图分类号]F121;F842.6[文献标识码]A[文章编号]02570289(2007)010123009中国医疗保险制度改革面临两个基本前提。一方面,中国事实上正以一个发展中国家的经济水平维持着类似于发达国家的健康水平。2004年,我国人均国内生产总值接近1200美元,但居民期望寿命和健康水平已经位居中等发达国家前列,接近世界发达国家水平,这几乎是一个奇迹。另一方面,中国将进入老年化社会,医疗健康维持成本会十分高昂。人口老龄化是一个显著的社会标志,它将推动疾病图谱转变、医学模式转变和医疗卫生服务模式转变。与计划经济时代不同,在
3、市场经济和高技术条件下,较高的健康水平需要一定的经济承受能力来支撑,并伴随着对医疗服务的高需求、医疗技术的高要求、医疗服务的高利用率和医疗消费的高费用。因此,我国医疗卫生事业的发展既是一个奇迹,又存在潜在的矛盾且处于高风险位运行。如果不能解决矛盾,奇迹必难以维持。因此,必须设计一个有效的医疗服务与保险制度。自从1998年中国政府确定了在城镇建立基本医疗保险制度以来,经过近年的改革与推进,中国社会医疗保险制度在全国各地城镇(地区)虽然已经基本建立起来,但是暴露出来的问题却越来越突出。本文将从医疗服务的部门特征与医疗保险制度改革的目标出发,探讨中国基本医疗保险制度改革目前出现的种种问
4、题以及不成功的根源,并提出重构中国基本医疗保险制度的政策思路和建议。一、中国医疗服务的部门特征与医疗保险制度改革的目标医疗服务部门具有四个基本的经济学特征,即信息不对称性、“两权合一”性、市场垄断性以及公共品(外部性)和私有品的双重特性。首先,信息不对称问题虽然普遍地存在于各种市场交易中,但是,这一问题在医疗保险和医疗服务行业却显得尤其突出。在医疗服务市场上,作为供给方的医生和机构会比作为需求方的病人(甚至是为其支付保险的机构)拥有更多的交易信息,如疾病的处理方式和效果,以及治疗的副作用等风险。医生和病人之间的不对称信息状况会严重影响医生对医疗服务品的供给行为,即医生既可能会诱导
5、或鼓励病人过度“消费”医疗服务,也可能因为某些激励约束机制的保守性而限制以至[收稿日期]20051118[作者简介]梁鸿(1962—),男,浙江杭州人,复旦大学社会发展与公共政策学院副院长,教授,博士生导师。赵德余(1974—),男,安徽巢湖人,复旦大学社会发展与公共政策学院讲师。123拒绝为病人提供特定的医疗服务。而在医疗保险行业,信息不对称的问题同样会困扰医疗保险的购买方(被保险人)与保险的供给者(保险人)。在通常情况下,被保险人对自己的健康状况以及使用医疗服务的可能性更加了解,从而与保险人相比,拥有明显的信息优势。一般而言,被保险人面临的风险越大,其需要保障的程度越高,则其
6、应缴纳的保险费用也就相应越高。若完全依赖市场机制,且不存在不对称信息的条件下,则保险人向被保险人收取的保险费用可以恰好达到弥补与其损失相当的水平。但是,信息不对称问题会改变保险人与被保险人双方的行为特征,即被保险人所支[1—p44]付保费既可能超过,也可能不足于应付所遭受的各种损失与费用。其次,“两权合一”性意味着医生不仅是医疗服务品的供给者,而且还对作为消费者的患者对医疗服务的需求具有很大的决定权。在一般竞争性的商品市场上,供给方与需求方对交易品具有平等的选择和契约权,不存在一方对另一方的不平等的强势权力。但在医疗服务市场上,供给方对需求方,即医生对病人却拥有明显的权力优势,这
7、种不对称权利配置的特征在很大程度上是由相关双方当事者之间信息不对[1—p51]称因素造成的,同时,也和医生在作出决定方面承担了更多的法律或道义上的权利和义务相关。再次,医疗行业是一个典型的高进入壁垒的垄断行业。造成进入壁垒高既有社会制度历史的传统原因,也有现行行政法规的政策约束,还有对医疗行业知识的高度专用性等因素。在社会主义转轨经济中,绝大多数医疗机构都是公有性质,即国有或集体所有制,经营模式与组织管理体制僵化,缺乏足够的竞争压力和激励因素。除了社会体制的历史原因之外,国家对医
