奴卡氏菌致广泛皮下脓肿一例报告及文献复习

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1、奴卡氏菌致广泛皮下脓肿一例报告及文献复习李军1徐双2张婷3四川省泸州市丙南医科大学附属医院脊柱外科四川泸州646000【关键词】皮下脓肿；奴卡氏菌Widesubcutaneousabscessescausedbynocardia：acasereportandliteraturereviewAddress：646000.china.spinalsurgeryofthefirstaffiliatedhospitalofsichuanmedicaluniversity.Keywords：subcutaneousabscesses；nocardia【】R632.5［】A【】2096-

2、0867（2016）-05-324-02近年来，随着激素、免疫抑制剂的使用越来越多，奴卡氏菌感染报道与日俱增，但奴卡氏菌致广泛皮下脓肿并发转移性肺脓肿尚未见报道，木文就一例奴卡氏菌致广泛皮下脓肿报道如下，为临床工作者提供经验。临床资料：患者，男，60岁，农民，因“颜面、双下肢水肿20+天，腰部脓肿切开引流术后10+小时”于2015-6-24入院。患者因腰痛行局部激素封闭治疗4+月。入院前204•天前，岀现腰痛加重，伴颜面、双下肢明显水肿，腰背部肿胀，当地医院诊断为腰部脓肿，行脓肿切开引流，引流大量脓液后急诊转入我院。入院fcf完善相关检查：白蛋白29g/L，钟3.31mmol

3、/L，血常规+血沉+CRP:白细胞ll×109/L,中性粒细胞率88%,血沉39mm/hour,CRP10.27mg/L,胸部CT提示：双肺多发小结节部分结节空洞形成（图1）。MRI提示：左侧背部皮下、肌间隙巨大广泛脓肿形成（图2）。入院行补充白蛋白，补钾，反复取脓液、痰查细菌培养、厌氧培养、抗酸染色等并予以静脉用左氧氟沙星、夫两地酸、头孢哌酮他唑吧抗感染治疗，脓液无减少，持续低热。标木反复多次培养均阴性。2015-6-27日复查血常规+血沉+CRP:白细胞9×109八，中性粒细胞率81%,血沉115mm/hour,CRP153mg/L,继续反复多次行

4、脓液培养提示：奴卡氏菌生长，一次抗酸染色见抗酸杆菌。根据药物敏感试验，更改抗菌药物为U服复方磺胺甲恶唑，但患者持续低热，体温维持在38.5r左右，腰部切U每日见大量脓液流出。鉴于患者长期大量流脓，2015-7-3再次行腰部长切口脓肿切开引流术，术中发现脓肿范围上至左侧颈肩部平面，左外侧至腋中线，下至髂后上棘平面，内侧至后正中线，深部广泛分布于腰背筋膜深部、腰背肌肉间隙，脓肿巨大广泛，部分区域形成包裹性脓肿。由于患者脓肿巨人广泛、脓液多，术后敞幵引流，每日清创换药，加强营养支持、维持电解质平衡。术后两日患者高热不退，于2015-7-5晚急诊行胸部CT提示：双肺多发结节，较前次胸

5、部CT结节增多、增大，并部分空洞、结节实变，考虑转移性肺脓肿（图3）。鉴于患者长吋间不明原因发热，虽然使用敏感抗菌药物多日，发热仍然不退，使用复方磺胺甲恶唑联合亚安培南，控制感染。调整治疗方案后，当日患者体温下降，2015-7-15胸部CT提示：双肺病灶明显吸收，结节明显减少、变小，双侧胸腔积液明显变少。后患者长期服用复方磺胺甲恶唑，切口给予每日清创换药，未再发热。但是由于患者切口长，敞开引流吋间久，切U边缘皮肤挛缩内翻严重，切口对合吋张力很大，之后再次清创、减张缝合，患者好转出院。出院后继续口服复方磺胺甲恶唑，随访3月，未再复发。讨论：奴卡氏菌属放线菌科，革兰氏染色阳性分支

6、杆菌，抗酸染色不规则，多为抗酸染色弱阳性，该菌广泛分布于土壤之中［1】。奴卡氏菌分类方法众多，常用分类根据rRNA亚群分为三类：星状奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、豚鼠耳炎奴卡氏菌［1-2］。近年，部分学者还报道罕见的亚洲奴卡氏菌奴［3.4］。通常发生于免疫力低下的人群，但免疫功能正常者也可能发生［3］。根据文献报道，243例奴卡氏菌病中，有糖皮质激素治疗史者占23%，另冇17%伴冇免疫功能低下疾病，如器官移植，结缔组织病，低γ-球蛋白血症、慢性肉芽肿性疾病等［5］。本例患者为农民，与此菌有广泛接触机会，并ii院外长期行局部激素封闭治疗，为易感人群。所以，建议不要长期使用

7、激素封闭治疗，这是导致机会性感染的重要原因之一。奴卡氏菌最常感染的部位是肺部，其次为脑部。陈杏春报道13例奴卡氏菌感染患者［6】，肺部感染占53.8%,皮肤感染占30.8%，播撒感染占15.4%。本例患者为皮下脓肿，感染范围之广泛尚未见报道，同时并发转移性肺脓肿。因此该病应早期诊断、早期治疗，否则容易出现全身脏器感染等严重后果［7.8］,甚至死亡。据陈杏春报道，未治疗的奴卡菌病病死率为100%,经治疗的患者病死率亦在30-50%。奴卡氏菌感染诊断困难。原因是奴卡氏菌为革兰染色阳性杆菌，呈抗酸性，不易与结