兽药gsp检查验收申请表

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1、《兽药GSP检查验收》申请表申请企业名称：（公章）申请日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、培训证书及专业技术职称证书的复印件。3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。企业名称经营地址仓库地址邮政编码经营方式经营范围经济性质开办时间职工总数年平均销售额（万元）法定代表（企业负责人）职务学历及技术职称分管质量负责人职务学历及技术职称质量管理人员职务学历及技术职称联系人电话

2、传真企业基本情况（可附页）县级备案审核意见：市县级兽医行政管理部门审查栏审核：年月日（公章）市级审查意见：审核：年月日（公章）企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2、表中的企业分管质量负责人、质量管理人员、验收人员、采购人员、保管人员、销售人员、技术服务人员应在职务/岗位栏中注明。企业经营场所情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注直营分店营业面积（可附页）兽药储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷

3、库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理兽药专库面积设施设备货架、柜台（米）备注控制温、湿度（台）防潮其他运输用车辆（台）运输用车辆符合兽药特性要求的设备车型：数量：车型：数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。企业所属非法人分支机构（直营门店）情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日序号单位名称地址负责人备注附件3：《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期：年月日中华人民共和国农业部制填表说明1、本表须用黑

4、色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。6、根据需要，本表格填写项目可另附页。7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8、本表签章复印件无效。申请编号：1、企

5、业名称2、注册地址邮编电话传真3、经营地址邮编电话传真4、仓库地址及负责人邮编电话5、法定代表人学历／职称从事兽药经营时间6、法定代表人住址邮编电话7、企业类型8、经济性质9、固定资产(万元)10、流动资金(万元)11、专营或兼营12、批发或零售l3、年营业额(万元)14、年利润额(万元)15、经营范围16、面积(㎡)营业用房㎡冷库㎡仓储甩房㎡其它㎡l7、职工情况总人数其中大学本科大专中专高中初中其他18、兽药GSP评审小组意见评审小组长：年月日19、承办科室(部门)意见负责人：年月日20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见负责人：年月日21、许可证编号有效期22、发证日期领证人发证人2

6、3、备注企业人员情况登记表填报单位：填报日期：年月日序号姓名性别职务/岗位学历所学专业技术职称备注注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业设施设备情况汇总表填报单位（盖章）：填报日期：年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积（㎡）办公用房面积（㎡）备注兽药储存用仓库仓库总面积（㎡）备注常温库面积阴凉库面积冷库或兽用生物制品专区面积特殊管理兽药专库面积设施设备货架、柜台（米）备注冰箱（柜）数（升）控制温度湿度（台）发电设备（千瓦）其他其他运输用车辆（台）符合兽药特性要求的设备填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无

7、栏目所设项目，应注明“无”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。附件4：贵州省兽药GSP企业首营品种目录企业名称：序号通用名商品名成分批准文号（兽药字）生产企业来源备注注：来源是指经营企业从兽药GMP企业或兽药GSP企业采购兽药，从兽药GSP企业采购的须标注兽药GSP企业名称。附件5：《兽药经营许可证》年审表企业名称（盖章）：填表日期：贵阳市农业委员会制填表说明1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写或用A4纸打印，一式