放射科医学影像医技科室质量评估细则

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放射科医学影像医技科室质量评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.放射科各部门设置应与医院功能与规模相适应，独立设置为一级科室。原则上要求放射科统一管理：普放、CT及MRI统一管理，人员提倡进行轮换。51.实地查看科室设置；查看医院主任及副主任任职文件，查看排班表。1.不是独立设置扣3分；各部门完全分开管理扣2分。2.放射科人员资质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。52.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。2.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。53.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。

13.大型设备上岗证要求：CT诊断医生和技术员必须有相应的CT上岗证；MRI诊断医生和技术员必须有相应的MRI上岗证（MRI上岗证兼容操作CT）。3.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。4.科室人员结构：科室要注重学科梯队建设，正高、副高、中、低级职称比例是否合理（推荐1：3：5：7）；专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（老、中、青专业技术人才的比例，合理比例推荐为老：中：轻=1：3：5）34.查人事科档案。4.3项指标各占1分，一项不达标扣1分。5.仪器设备及开展检查项目要求：仪器设备：三级医院：①全身各部位透视、摄影应备有多台普通拍片机，CT断层设备、1.0T以上超导MRI设备、移动式床旁拍片机；②乳腺摄影：应备有专用钼靶软线X线机；③胃肠道造影：应备有多功能胃肠机；④125.现场检查仪器设备情况；现场检查开展的医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI等）能满足医院临床诊疗需求。

2心脏、大血管造影技术及介入性放射技术：应备有大型心血管检查专用X光机及其他辅助设备，如高压注射器等。必须配备：CT，MRI（1.0以上），CR或者DR2台以上，数字胃肠机等；能否对急危重症患者行床边放射检查；能否提供24小时普通放射和急诊CT服务项目；能否开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠；CT、MRI能否开展肝、垂体等部位动态增强扫描，能否开展各种三维重建后处理。5.设备一项不达要求缺一台扣1分。不能提供床旁照片扣1分；普放及CT，不能提供24小时服务扣3分；不能开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠每项扣1分；CT、MRI不能开展肝、垂体等部位动态增强扫描扣1分，不能开展各种三维重建后处理扣1分。防护措施和设备61.现场检查设备及环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证1.1台设备没有许可证1扣1分；工作人员无体检记录1人/次扣0.1分；在用设备，发现1台设备不达标扣0.25分；无射线有害标识或医患无射线防护措施各扣0.5分。

31.所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作,要求有《大型医用设备配置许可证》、《射线装置工作许可证》以及《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》等；检查室应张贴有关放射防护宣传资料及配备必要的设备，做好环境保护，保证操作人员与患者个人防护达到标准要求。放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。2.场地要求：符合放射防护要求：100mA及100mA下X线机机房面积应大于24m2，200mA以上X线机房应大于36m2等22.现场检查2.未达到要求一间房扣0.5分，扣完为止。管理制度建立健全并执行放射科相关工作制度及诊疗规范、常规：医疗设备操作常规；交接班制度；医疗质量控制制度；疑难重症病人会诊制度，突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等；12查资料，看是否制定并落实所列制度及落实情况；每缺一项制度或一项制度落实有缺陷扣1分。质量管理1.放射科建立并执行科室质量控制流程，确保各类检查质量符合医疗技术操作常规；要求151.查看科室建立及执行医疗1.发现科室没有科室质量控制制度及医疗技术操作常规扣10分；1例不执行医疗

4甲片率达标，尽量减少废片及曝光次数，普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%。技术操作常规情况，查看科室有无甲片率评片制度及其记录；技术操作常规扣3分；无或缺项甲片率评片制度及其记录扣2分（全数字化设备该项分数并入执行医疗技术操作常规中）。2.规范放射科含CT/MRI诊断报告书写质量。严格影像诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含高年资主治）医师审签(非正常工作时间除外)；制定随访制度并提高诊断符合率（根据病案与随访结果）≥80％152.查阅资料和技术职称证书，看是否建立诊断报告审核制度，是否按规定审签；抽查各类报告单共30份，依据评分标准进行评分；查看科室有无随访制度（放射、CT、MRI等专业诊断报告随访率≥5％）及诊断符合率是否合格。2.发现缺制度扣5分，未按规定审签扣3分；一份报告单书写不规范扣0．5分；有漏诊、误诊、过诊及部位错误每份报告扣1分；无或缺项随访制度扣2分，落实不到位扣1分；诊断符合率不合格扣3.大型X线机检查阳性率>50%（70%），CT检查阳性率>60%，MRI检查阳性率>70%。33.查看大型X线机检查阳性率、CT检查阳性率及MRI检查阳性率记录。

53.无统计扣3分；1项不合格扣1分（可以在PACS统计的不用书面体现）。4.建立并落实疑难病例科室会诊制度34.查看疑难病例会诊制度及记录，科室会诊应至少每周1次以上4.无会诊制度及记录扣3分会诊记录缺项1次扣0.5分5.报告时间：报告时限：急诊报告≤30分钟，一般病人报告≤24小时。疑难病例24小时内通知患者会诊后取报告的时间。５5.现场检查放射、CT、MRI和介入等专业平诊、急诊报告各10例5.发现1例不合格扣0.5分，扣完为止。6.设备保养情况及设备完好率：要求有设备保养情况记录及设备完好率≥95％36.现场检查6.发现1台设备无专人保养扣0.5分；有专人负责，但无保养和检修记录扣0.25分。设备完好率不达标1台扣0.25分。37.无过敏反应抢救制度扣2分；

67.过敏反应抢救制度及执行情况；要求抢救药品种齐全、有效，摆放合理。抢救绿色通道畅通。7.现场检查有无过敏反应抢救制度，看抢救药品品种是否齐全、有效，摆放是否合理。现场测试抢救绿色通道。抢救药品每缺一种或发现一种失效扣0.5分；抢救药品摆放不合理扣0.5分。抢救绿色通道不畅通扣1分。8.有无医疗差错及医疗缺陷３8.检查有无医疗差错及医疗缺陷记录8.医疗差错或医疗缺陷1次扣2分