核医学医学影像医技科室质量评估细则

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核医学医学影像医技科室质量评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准执业资质1.科室是否具有国家法规所规定和颁发的从业医疗机构执业证照101.查验场所证照1.《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》、《放射性药品使用许可证》三证齐全得6分，无任何一证扣6分；《大型医疗临时配置设备证》有得4分；证件过期得2分；无此证扣4分2.从业人员是否持有国家颁发与从业人员执业资格和范围相适应的证照82.查验各类各级从业人员证照

12.未发现工作人员无《执业证》、《资格证》、《职称证》、《大型医疗设备上岗合格证》、《辐射工作人员岗位培训证》得8分；发现1人无上述证件扣2分；证件过期发现一人扣1分；扣完为止。诊疗项目1.查验常规诊疗业务设置是否达到了临床的基本需求；151.放射性核素显像。查验近6个月的诊疗技术项目文件及相关的医疗记录，确定是否有所列项目。1.以下12种检查项目：全身骨显像、甲状腺静态显像、甲状腺亲肿瘤显像、甲状腺旁腺显像、甲状腺癌131I全身扫描、肾动态显像、肾小球滤过率（GFR）测定、肺灌注/通气显像、心肌灌注显像、负荷/静态心肌门控血流灌注显像、脑血流灌注显像、美克尔憩室（异位胃粘膜）显像；有一项得1分，无一项扣

21分。以下各6种检查项目：甲状腺抑制显像、肾动态＋膀胱输尿管返流显像、利尿剂/Captopril介入肾动态显像、唾液腺显像、下肢深静脉显像、肝脏/脾脏胶体静态显像；有一项得0.5分，无一项扣0.5分。122.放射性核素治疗。查验近6个月的诊疗技术项目文件及相关的医疗记录，确定是否有所列项目。2.检查项目有131I治疗分化型甲状腺癌（术后残留甲状腺组织及转移灶）有得3分，无扣3分。以下3种检查项目：131I治疗Grave’s甲亢、皮肤血管瘤的90Sr敷贴及32P注射治疗、瘢痕组织90Sr敷贴治疗有一项得2分，无一项扣

32分。以下3种检查项目：131I治疗自主功能性甲状腺结节（高功能腺瘤）、骨转移瘤89S核素治疗、翼状胬肉90Sr敷贴治疗；有一项得1分，无一项扣1分。33.放射性核素脏器功能测定。查验近6个月的诊疗技术项目文件及相关的医疗记录，确定是否有所列项目。3.以下3个检查项目：甲状腺吸碘功能试验、过氯酸钾释放试验、14C-尿素呼气试验；有一项得1分，扣1分。54.以下2个检查项目：甲状腺相关激素及其自身抗体测定、肿瘤标志物测定；有一项得1分，无扣

44.体外放射分析。查验近6个月的诊疗技术项目文件及相关的医疗记录，确定是否有所列项目。1分。以下6个检查项目：垂体及生殖生理激素测定、糖代谢相关激素测定、心血管系统激素及活性物质测定、肝炎病毒相关抗原抗体及肝纤维化系列测定、肾上腺相关激素测定、甲状旁腺激素及其钙磷代谢相关活性物质测定；有一项得0.5分，无扣0.5分。诊疗项目开展的项目是否符合卫生部颁布的核医学诊疗规范及核医学诊疗指南的要求查验所开展的项目与卫生部核医学诊疗规范及核医学诊疗指南规定进行核对。发现违反规定开展的诊疗项目扣诊疗项目项35分。

5规章制度以岗位责任制为中心的各项规章制度是否建立健全16查验各类制度、规程和职责的文件资料。

6以下16项制度：1、各类诊疗业务操作规程；2、各级各类人员的岗位职责；3、放射性药品管理制度；4、放射性核素订购、领取、保管、使用制度；5、放射性药品不良反应报告制度；6、仪器管理、操作、保养和维修制度；7、疑难病例讨论制度；8、会诊制度；9、查对制度；10、阅片制度；11、资料管理制度；12、安全保卫管理制度；13、消毒隔离制度；14、放射性废物处理制度；15、放射性事故应急处理制度；16、放射源事故报告制度；有一项得1分，无一项扣1分。。质量控制科室质量管理组织是否健全、制度完善和对各项规章制度的执行力14查验记录内容、记录时间是否规范。

7查看以下14项制度执行情况：1、质控组织和专人负责；2、质控记录；3、质量整改反馈记录；4、各项检查操作规程记录；5、各类核医学诊疗资料登记完整齐全，保管完好；6、各类核医学检查报告书写规范，描述准确，诊断结论准确，执业资格的医师签名；7、检查报告及时、正确发出，报告书写合格率达＞95%；8、SPECT等图像质量评价；9、核素治疗门诊病例书写规范；10、大剂量碘治疗门诊大病历；11、知情同意书；12、治疗后注意事项书面材料；13、使用剂量记录；14、医疗废物分类、收集等管理符合流程；每项有相关记录执行规范得1分，有相关记录但是不规范的得0.5分，无相关记录扣1分。仪器设备5

8放射性核素显像装置、核素功能测定仪、放射免疫分析仪等与核医学诊疗业务相适应的仪器设备以及活度计、表面污染监测仪等放射防护设备1.放射性核素显像装置。查验诊疗设备及相应的放射防护设备的工作状态，是否超期使用。1.单光子发射计算机断层仪SPECT（多探头、单探头）；有并未超期得5分，有已超期但状态良得2.5分，无扣5分。32.核素功能测设备。查验诊疗设备及相应的放射防护设备的工作状态，是否超期使用。2.以下3种设备：甲状腺功能测定仪、肾功能测定仪、14C-尿素呼气试验测定仪；有一种得1分，无一种扣1分。23.剂量及辐射检测设备。查验诊疗设备及相应的放射防护设备的工作状态，是否超期使用。3.以下2种设备：放射性活度计、表面污染监测仪；有一种得1分，无扣一种1分。辐射安全8查验环保及其年审文件；查验房屋功能布局；核对监测和防护设备。环评报告有得2分，无扣2分。

9放射性工作场所符合环保要求，有环评证。应严格遵守三区划分原则，控制区、监督区、安全区布局合理。落实放射性工作人员防护措施放射性核素使用年度审核报告、核查工作场所分区；有一项得1分；无一项扣1分。个人辐射剂量计佩带和个人计量监测记录、封闭放射源的管理、高活度区域安全门等措施、放射工作场所警示标志；有一项得1分；无一项扣1分。医技管理评估细则—功能检查（脑电图）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.开展项目及水平能满足临床需要。61.现场查看，了解技术能否满足临床诊疗需要。1.不能满足临床需要扣4分，每缺一项再扣0.5分，扣完为止。10

102.脑电图机安装合理、运转正常；能提供至少32通道视频脑电图、常规和动态脑电图检查。2.实地检查，看能否实现所列服务功能。2.脑电图安装不合理扣2分；主体设备无维护保养扣2分。通道数不够扣2分；前列项目每缺一项扣1分；设备不能正常运转每台扣1分，扣完10分为止。人员准入1.工作人员持证上岗，所有签发诊断报告的医师均为相应专业的执业医师。61.随机抽查脑电图报告20份，看报告医师资质是否符合规定。1.有报告医师资质不符合要求扣6分。2.技术员准入和操作考核：定标，睁闭眼、过度换气、闪光刺激，睡眠诱发。102.抽查1~2名人员考核操作。2.技术人员不符合准入条件扣6分，每发现1项操作不规范扣1分；扣完为止。5

11质量控制1.一般常规脑电图记录至少30分钟，图形有伪差的记录少于整个记录的20%。1.查原始记录20份。1.2份不合格扣1分，3份不合格扣2分；3份以上每2份扣0.5分，扣完5分为止。2.记录图纸A级率≧60%，合格率≧95%。52.查原始记录20份。2.2份不合格扣1分，3份不合格扣2分；3份以上每2份扣0.5分，扣完5分为止。3.报告书写规范化，报告书写合格率≥95%，报告数据准确，诊断明确。103.查原始记录20份。3.2份不合格扣1分，3份不合格扣2分；3份以上每1份扣0.5分，扣完5分为止。104.现场抽查。

124.每月自查质量，建立质控登记本，记录自查结果，改进措施，改进效果，对质量负责任的奖赏。4.无相关制度，扣4分；无登记本扣3分，无记录扣3分，记录不全扣2分。5.坚持读图会诊制度，疑难病例诊断会诊制度。55.查会诊记录。5.无制度扣3分；无会诊记录扣2分。6.检查资料保管完好，各种登记齐全。56.查登记本及原始资料。6.无登记扣3分；原始资料不全扣分2分。7.电极保养制度。57.查制度和保养记录。7.无制度扣2分；无保养扣3分，保养落实不到位扣2分。8.导联设置：参考导联，至少2种；双极导联，至少前后、横向2种。108.查导联设置。8.每缺一种扣2.5分。

139.设备管理制度全面并严格执行，设备完好率≥95%。109.查制度，查记录。9.无操作流程规范扣3分；无专人维修保养记录扣3分，完好率每下降1%扣2分。10.医疗废物分类，收集管理符合流程。310.现场检查。10.无垃圾分类放置扣2分；发现不合格，１处扣0.5分。