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神经内科急症蒋岩岩2016.5.12
1神经内科急症急性脑出血癫痫持续状态重症肌无力危象
2急性脑出血脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，急性期病死率为30%-40%。病因：最常见的是高血压脑出血其他病因：脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、moyamoya病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等
3急性脑出血迅速识别脑出血：症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍、肢体瘫痪、脑膜刺激症和痫性发作等。确诊脑出血首先头颅CT
4急性脑出血
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6急性脑出血严密患者的意识、瞳孔大小、生命体征、必要时心电监护卧床休息2-4周保持呼吸道通畅吸氧:有意识障碍、血氧饱和度下降、缺氧现象鼻饲：昏迷或吞咽困难对症治疗一般治疗
7急性脑出血脱水降颅压脑出血后3-5天，脑水肿达到高峰甘露醇减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成用法：20%的甘露醇125—250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次用药过程中应该监测尿量、水及电解质平衡。
8急性脑出血血压管理指南：在脑出血急性期进行强化降压治疗是安全的，且可能获得更好的预后。因此，脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg,，可予以平稳降压治疗，并严密观察血压变化常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等
9急性脑出血止血治疗指南推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（Ⅰ级推荐，A级证据）注意：华法令、肝素、溶栓药、凝血功能障碍相关的脑出血需纠正凝血异常治疗
10急性脑出血并发症的防治肺部感染水电解质紊乱上消化道出血
11急性脑出血外科治疗基底节区出血壳核出血≧30ml丘脑出血≧15ml小脑出血出血量≧10ml直径≧3cm合并脑积水脑叶、脑室出血血肿较大血管畸形重症全脑室出血
12癫痫定义痫性发作由不同病因引起的，脑部神经元同步化异常放电所致的，反复、发作、短暂性、刻板性的脑功能失调。癫痫表现为反复发作的慢性脑部疾病。
13癫痫持续状态癫痫状态或称癫痫持续状态（Statusepilepticus,SE），传统定义：指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行缓解。目前观点：全面强直阵挛性发作持续时间超过5分钟以上就考虑癫痫持续状态的诊断。
14永久性脑损害高热循环衰竭电解质紊乱神经元兴奋毒性损害癫痫持续状态致残率和死亡率高
15癫痫持续状态有报道持续发作不超过1.5小时者，一般不留神经系统损伤后遗症，发作持续13小时以上者往往致死，而二者间可遗留不同程度的脑损害。死亡率5-10%。
16癫痫持续状态停用AEDs或因急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等引起。不规范AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒诱发。约5%成人患者有癫痫患者有持续状态，儿童10-25%。病因
17癫痫持续状态
18癫痫持续状态监测生命体征0-5min稳定病人，呼吸、循环等吸氧，必要时插管上机心电监护测快速血糖抽血化验电解质、血药浓度等
19癫痫持续状态5-20min选择一种一线癫痫药物肌注咪达唑仑静注劳拉西泮静注地西泮
20癫痫持续状态5-20min若以上药物无效静注苯巴比妥直肠给地西泮鼻或口腔给咪达唑仑
21癫痫持续状态20-40min静注苯巴比妥静注丙戊酸静注左乙拉西坦若以上均无效，静脉注射苯巴比妥
22癫痫持续状态40-60min重复二线药物硫喷妥钠麻醉药咪达唑仑苯巴比妥丙泊酚
23癫痫持续状态（1）选用强有力的、足量的抗惊厥药物，力求一次达剂量投药控制发作。（2）常规吸氧，根据呼吸道情况必要时用气管插管或气管切开。（3）发作难以控制时，应插胃管排空胃内容物，防止呕吐物吸入气管，牙关紧闭者放置牙套。治疗原则
24癫痫持续状态治疗原则（4）维持生命功能，预防和控制并发症，处理脑水肿，预防脑疝，及时治疗酸中毒，呼吸循环衰竭，高热、感染和纠正水电解质失调等。（5）积极寻找病因，进行针对性的检查及治疗。（6）发作停止后，应给予抗癫痫药维持剂量，密切监护。
25癫痫持续状态注意：应用安定能使呼吸道分泌物增多，并有抑制呼吸、降压作用。不要肌注。药物治疗安定静注，10-20mg/次，每分钟不超过2mg，直至终止发作或总剂量达20mg,最大量60-80mg；安定100mg+5%GS500ml,于12小时内缓慢静脉滴注其他抗癫痫药
26癫痫持续状态苯妥英钠(DPH)，0.3~0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min。大剂量可导致心律失常，血压降低，心脏传导阻滞等苯妥英钠静注过程中需要密切观察心率、血压药物治疗
27癫痫持续状态10%水合氯醛：20-30ml加等量植物油保留灌肠，每8~12小时1次，适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。药物治疗发作1小时内控制巩固和维持治疗：苯巴比妥0.1~0.2g肌注，每日2次，同时鼻饲抗癫痫药。
28难治性癫痫持续状态异戊巴比妥咪达唑仑丙泊酚利多卡因氯氨酮药物治疗
29癫痫持续状态以上方法无效时请麻醉科医师会诊全麻
30重症肌无力危象定义：重症肌无力(myastheniagravis,MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病；病变部位在神经—肌肉接头的突触后膜，该膜上的AChR受到损害后，受体数目减少。主要临床变现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻。
31重症肌无力危象改良的Osserman分型I型：眼肌型，病变仅局限于眼外肌Ⅱ型：全身型，有一组以上肌群受累ⅡA型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，咽喉肌受累
32重症肌无力危象改良的Osserman分型Ⅲ型重度激进型，起病急、进展快，发病数周或数月内累及咽喉肌；半年内累及呼吸肌Ⅳ型迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展。2年内逐渐进展由I、ⅡA、ⅡB型进展而来，累及呼吸肌。V型肌萎缩型，起病半年内可出现骨骼肌萎缩、无力。
33重症肌无力危象MG危象：突然发生严重呼吸困难，危及生命，紧急抢救肌无力危象抗胆碱酯酶药量不足注射新斯的明后症状减轻胆碱能危象抗胆碱酯酶药物过量停止用抗胆碱酯酶；应酌情使用阿托品拮抗反拗危象对抗胆碱酯酶药物不敏感停止用抗胆碱酯酶
34重症肌无力危象
35肌无力危象处理监测生命体征（外周血氧饱和度）肌注新斯的明血气分析：低氧血症给予吸氧或无创二氧化碳潴留根据病情给予无创或气管插管或气管切开大剂量激素冲击或血浆置换或丙球治疗
36重症肌无力危象基本处理保持呼吸道通畅，加强排痰调整辅助呼吸模式，尽早脱离呼吸机。积极抗感染治疗氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类等慎用
37其他肌无力麻痹吉兰-巴雷综合征高颈段和上胸段的脊髓病变
38意识障碍
