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呕吐哕下利病脉证治第十七
1概述合篇意义：病位相同——胃肠疾患病机相同——脾胃升降失常，亦有肾阳不足肝胆疏泄失职概念：呕吐——胃气不降所致。有声有物谓之呕；有物无声谓之吐，两者常并见。哕——即呃逆，为胃膈气逆所致。下利——脾气不升所致。包括泄泻、痢疾。
2呕吐
3一、成因与脉证（一）饮邪致呕【原文】（2）（略）（二）虚寒胃反【原文】（3）（5）【提示】两条论述虚寒胃反的病机和主症。病因：误汗损伤阳气病机：胃阳衰微，不能蒸腐水谷临床特征：朝食暮吐、暮食朝吐，宿谷不化【按语】病因病机与治法
4二、证治禁忌【原文】夫呕家有痈脓，不可止呕，脓尽自愈。（1）【解析】呕吐——当审因论治有痈脓——指内痈而言不可止呕——因正气尚能逐邪外出脓尽自愈——应采用消痈排脓方药治疗【原文】病人欲呕者，不可下之。（6）【提示】注意因势利导不可用攻下药逆其病势
5三、证治（一）虚寒呕吐1.肝胃虚寒【原文】（8）（9）【提示】吴茱萸汤在《伤寒论》中三见辨证要点：食谷欲吐，胸膈满闷胃脘作痛，嘈杂吞酸巅顶冷痛，伴干呕或呕吐清涎，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或缓弱。病机：肝胃虚寒，浊阴上逆【功效】散寒降逆，温中补虚【临床应用】
62.阴盛格阳【原文】（14）【提示】辨证要点：虚寒呕吐，身有微热【病机】脉弱＋四肢厥逆阴盛格阳小便复利阳气欲脱难治——四逆汤：回阳救逆，治病求本
73.虚寒胃反【原文】胃反呕吐者，大半夏汤主之。（16）【解析】胃反呕吐——朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化【病机】中焦虚寒食阻气机，逆而反出水谷精微，无以化生兼症：心下痞硬，神疲乏力，体瘦便结等【方药】大半夏汤半夏——和胃降逆，重在指标人参——益气补虚治病白蜜——养血润燥求本【功效】补脾和胃，降逆止呕【临床应用】
8（二）实热呕吐1.胃肠实热【原文】食已即吐者，大黄甘草汤主之。（17）【解析】食已即吐——指食入于胃，旋即吐出【病机】实热壅滞肠胃，腑气不通，下闭上逆兼症：口渴喜冷饮，胃脘热痛，大便干结，舌红苔黄等【方药】大黄甘草汤——泻热去实【临床应用】
92.热郁少阳【原文】呕而发热者，小柴胡汤主之。（15）【提示】邪在少阳，邪热迫肺→胃气上逆小柴胡汤——清解少阳，和胃降逆【临床应用】
103.热利兼呕【原文】（11）【提示】见于《伤寒论》第172条【病机】邪热内犯胃肠，病变重点在肠【方药】黄芩加半夏生姜汤——清热止利，和胃降逆
11（三）寒热错杂【原文】呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（10）【提示】上——呕吐【病机】胃气上逆中——心下痞【病机】邪阻中焦下——肠鸣泄泻【病机】脾失健运【方药】半夏泻心汤——辛开苦降，寒温并用开结除痞，和胃降逆【按语】1.与黄芩加半夏生姜汤证比较2.煮服法【临床应用】
12（四）饮邪呕吐1.寒饮呕吐（12）——小半夏汤2.寒饮内盛（20）——半夏干姜散3.寒饮搏结胸胃（21）——生姜半夏汤【词解】彻心中愦愦然无奈
13小半夏汤、生姜半夏汤和半夏干姜散三方证比较方证比较小半夏汤生姜半夏汤半夏干姜散药物半夏一升生姜半斤半夏半升、生姜汁一升半夏、干姜等分证治诸呕吐、谷不得下、心下痞似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者干呕、吐逆、吐涎沫病机胃寒停饮（中焦）寒饮搏结于胸胃（中、上二焦）胃中虚寒功效散寒化饮降逆止呕温中散寒降逆止呕方剂特点走而不守久煎，浓煎生姜汁后下,“小冷”，日三夜一服,止,停后服守而不走散剂,浆水煮,顿服辛散寒饮，开结降逆
144.呕后调治（13）【提示】结合本篇(2)条、《痰饮病》篇(30)条学习思水者——呕后饮去阳复宜“少少与饮之，令胃气和则愈”【方药】猪苓散——健脾利水
155.饮阻气逆，呕渴并见【原文】胃反，呕而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。（18）【解析】胃反——指反复呕吐而言。非“朝食暮吐，暮食朝吐”者。【病机】停饮胃反【方药】茯苓泽泻汤【功效】通阳化饮，健脾和胃
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17哕
18一、治则【原文】哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。（7）【提示】本条与(1)条均说明不能见哕(呕)治哕(呕)，当审证求因，审因论治。治哕方法——通利二便适用于实证或偏实证，不适用于虚证，尤其是大病、久病之后。【按语】
19二、证治（一）胃寒气逆【原文】干呕、哕，若手足厥者，橘皮汤主之。（22）【解析】呕、哕并见——胃寒气逆手足厥——寒阻气逆，阳气不达四末，此非四逆汤证。【方药】橘皮汤【功效】通阳和胃，散寒止哕【临床应用】
20（二）胃虚有热【原文】哕逆者，橘皮竹茹汤主之。（23）【解析】哕逆者——主症从方测证（症）：兼虚烦不安，手足心热，少气口干，脉虚数等。【病机】胃虚有热，气逆不降【方药】橘皮竹茹汤【功效】补虚清热，和胃降逆【按语】【临床应用】
21下利
22一、治法与禁忌（一）湿滞气利治法【原文】下利气者，当利其小便。（31）【提示】下利气——指下利而又矢气兼症：肠鸣，腹胀，小便不利等。【病机】脾虚不运，湿滞气阻，郁于肠道治法——当利其小便后世发挥：“治湿不利小便，非其治也”“急开支流”以止泻。
23（二）虚寒利治禁【原文】（33）【提示】虚寒下利治禁——不可发汗
24二、证治（一）虚寒下利1.虚寒利兼表证(36)(略)2.寒厥下利，阴盛格阳(45)【提示】下利清谷脾肾阳虚，阴寒内盛四肢厥逆为病之本身微热、汗出假热之象面色如故为病之标病势危重，阴阳之气不相顺接【方药】通脉四逆汤＝四逆汤倍用干姜【功效】回阳救逆【临床应用】
253.虚寒肠滑下利【原文】气利，诃梨勒散主之。（47）【解析】【词解】气利、粥饮和【主症】下利泄泻，滑脱不禁【病机】中气虚寒，气虚不固【方药】诃梨勒散【功效】涩肠固脱止利【临床应用】少用单味药，复方加用。
26（二）实积下利【原文】（37、38、39、40、41）（略）【提示】凡下利（泄泻、痢疾）皆损伤津液必邪盛正不大虚时——急用下法：大承气汤荡涤实邪，去邪存正以脉象论理，迟滑之脉——食滞中焦之征，因下利仍有腑气欲通而不得通之势——故宜攻下通因通用治则亦可用于宿食下利。
27（三）下利脓血1.虚寒下利，滑脱不禁【原文】下利脓血者，桃花汤主之。（42）【解析】从方测证(症)：下利脓血，色暗不鲜，伴有神疲乏力，腹痛隐隐，喜温喜按，舌淡苔白，脉细而微等。【病机】中焦虚寒，大肠失约，络脉不固
28【方药】桃花汤赤石脂一斤（各半）——涩肠固脱干姜一两——温中散寒粳米一升——调中护胃【功效】温中补虚，涩肠止利【临床应用】
292.热利下重【原文】热利下重者，白头翁汤主之。（43）【提示】从方测证(症)：下利赤多白少，症见发热，口渴，腹痛后重，舌红苔黄，脉数等。【病机】热蕴肠腑，蒸腐血络，壅滞气机【方药】白头翁汤——清热燥湿，凉血止利【临床应用】
303.下利虚烦【原文】（44）【提示】下利后更烦——余邪郁于胸膈，扰及心神→虚烦按之心下濡者——无邪热内扰【方药】栀子豉汤【功效】透邪泄热，解郁除烦
31结语1.概念2.病因病机3.辨证分类实证、热证——多与胃肠有关治宜和胃降逆，通腑祛邪虚证、寒证——多与脾肾有关治宜扶正补虚，健脾益肾4.主要证治
32【习题】1.名词术语解释呕吐、哕、下利、胃反、气利、下利气粥饮和、彻心中愦愦然无奈、食已即吐2.呕吐的治疗禁忌是什么？为什么？3.胃反的临床特征是什么？何方主治？其组成与功效如何？4.吴茱萸汤的适应证是什么？5.四逆汤与通脉四逆汤组成有何不同？各主治何证？6.桃花汤与白头翁汤的主治证、病机、方药及功效是什么？
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