论医改和公卫体系建设暨三解决问题策略-PPT医学课件

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论医改和公卫体系建设暨三解决问题策略

1个人博客：hi.baidu.com/郝模长江学者特聘教授2

2科研项目医改以及控费12城乡医保制度26药品市场改革7医疗卫生政策21卫生资源配置11……讲座的研究基础相关论文医改以及控费110城乡医保制度57药品市场改革48卫生资源配置19医院内部管理63医院管理体制18计量方法探索46……获奖医疗费用4项医疗保险8项疾病控制8项农村卫生4项药品市场1项三医联动2项……成果采纳医疗费总量控制结构调整政策促药品市场有序发展政策消除农村因病致贫关键技术乡村卫生组织一体化管理卫生事业单位分配制度改革医院体制和产权制度改革政策区域卫生规划政策研究公立医院与院长绩效考核方法……192项相关研究722篇相关论文27项科技成果奖19项成果被采纳16项自然科学基金3

3这是什么？4

4这又是什么？基本构成？功能？结论：图钉有帽和针两部分构成帽，是为了针有效地扎入5

5与医改关系？结论：帽，是医改方案针，是为了突破6

6医改方案近期重点和主要抓手立足当前、着眼长远三句话：百姓、医务人员、监管2010初步建立制度框架加快推进基本医疗保障制度建设建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点7

7提纲需解决问题的根源及作用机制医改政策演变及需解决的问题医疗卫生体制改革策略及效果第一阶段：解决问题第二阶段：各方协调8

8新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医疗卫生事业有了很大发展，取得了显著成就。——胡锦涛总书记在中央政治局第35次政治学习会上讲话9

9医疗卫生事业成绩显著指标1949年2006年成效（倍）全国人均期望寿命（岁）35.073.02.05婴儿死亡率（‰）20015.30.10孕产妇死亡率（/10万）150036.60.03上海人均期望寿命（岁）44.3980.971.81婴儿死亡率（‰）1204.010.03孕产妇死亡率（/10万）275.68.310.0310

10社会不满医生不满百姓不满院长不满政府不满……医改为焦点全国&上海11

11文献提及百分比看病贵等问题成为焦点0.05.010.015.020.025.030.035.040.0198019841988199219962000200220042006年份数据来源：中国期刊全文数据库，1980-2006年现实问题12

12各方反映“看病贵”等问题强烈问题关注序位社会指责医疗费用负担－看病贵1药品市场混乱－虚高价、乱开药2高尖项目滥用－拉大网检查3资源浪费明显－不必要服务4医德医风滑坡－红包、回扣5医院追求收益－只管赚钱6服务态度质量－态度差、不方便7医院抱怨政府财政投入不足1医院收费标准过低2医保埋怨医疗保障收支失衡1政府担忧危及社会和谐稳定1……愈演愈烈国计民生13

13“看病贵”等问题在上海依旧存在注：数据为2008年对上海某区897名医疗卫生人员的意向调查结果问题仍然其中，存在较以前改善和以前一样较以前严重社会指责医疗费用负担97.2359.4126.3514.24药品市场混乱92.7970.8820.129.00高尖项目滥用94.7459.6327.7412.63资源浪费明显85.7963.2424.0412.73医德医风滑坡86.1771.6020.298.11医院追求收益88.7272.1718.559.28服务态度质量97.1886.2112.051.74医院抱怨政府财政投入不足97.8969.4924.965.55医院收费标准过低89.9668.4724.137.39医保埋怨医疗保障收支失衡94.9754.8828.8116.31政府担忧危及社会和谐稳定96.8759.8827.7612.3614

14医疗卫生改革成为影响社会和谐的一个“突出问题”。谁能突破？在《中共中央关于构建和谐社会的若干重大问题的决定》中意义：——百姓的期待——中央的关注——执政的理念15

15当务之急：寻找解决问题、走向协调的策略解决策略有失协调协调16

16为什么不满意？——正确的诊断是有效治疗的前提17

171.社会经济与医疗卫生发展不协调医院环境以经济为中心GDP优先、市场导向责任制、资金自筹自主经营、自负盈亏扩大自主权、股份制经济承包层层落实宏观改革导向经济改革措施医疗改革措施医院被定义为“自收自支”单位服务性质：福利一定福利全国&上海市场导向的社会环境下，如何保持公立医院公益性特征？如何在公平的基础上追求效率？——医改需要系统考虑的问题18

18医院收入——迫使医院注重服务收费财政补助服务收费×？政府告诫：不要捧着金饭碗讨饭2.政府投入与卫生事业发展不协调全国&上海19

19卫生支出占财政支出逐年萎缩数据来源：1992－2007中国统计年鉴单位（％）年份全国卫生支出占财政支出上海卫生支出占财政支出1990年后均呈逐年下降趋势但上海下降明显，低于全国全国&上海20

20筹资职能撤退导致卫生支出缺口明显卫生支出参照标准卫生支出缺口（亿元）1991-2006年均2006年1991-2006年累计①占财政支出6%（现实曾经最高水平）23.5166.51376.17②占财政支出8%（初保规划最低标准）37.01102.87592.15③占卫生总费用2%(国际惯例5%*40%=2%)73.67165.101178.76上海按照财政投入与业务收入1:5-7的关系推算：15年来由于财政投入缺口增加的社会各方医疗费用负担约为5893.8-8251.3亿元！21

21财政投入萎缩迫使医院注重服务收费相关系数r=-0.608；决定系数R2=0.321；p=0.016<0.05关系模型：N=-5.296*I+270.236I：第N年财政投入萎缩N：第N+1年业务收入增加模型解释：政府每少投入1元钱，则业务收入将增加5.296元医院收入财政补助服务收费？如何确保适宜的政府投入？如何建立稳定的筹资保障体系？——医改急需解决的首要问题22

223.补偿机制与卫生服务需求不协调-物价部门的非理性监控年份数据来源：1992－2007中国统计年鉴改革前降价允许药品差价改革后限价新项目新定价上海医疗保健物价指数上海零售物价指数全国零售物价指数全国医疗保健物价指数上海与全国相比更加严控23

23降价和限价限定了医院的增收途径人员劳务（不体现价值）增设高新项目（新项目新定价）常规项目（收不抵支）注重药品收入（差价和扣率）医院收入财政补助（严重不足）服务收费（按项目）×全国VS上海受物价政策制约1:5-724

24降价和限价限定了医院的增收途径人员劳务（不体现价值）增设高新项目（新项目新定价）常规项目（收不抵支）×医疗费用过快增长注重药品收入（差价和扣率）医院收入财政补助（严重不足）服务收费（按项目）×？全国VS上海×受物价政策制约1:5-725

25三个原因致医疗机构补偿机制扭曲人员劳务（不体现价值）增设高新项目（新项目新定价）常规项目（收不抵支）注重药品收入（差价和扣率）医院收入财政补助（严重不足）服务收费（按项目）1:5-7全国VS上海筹资保障体系需要改革改革的突破口1.政府筹资职能问题2.政府设定的支付方式不合理3.收费标准不适宜26

26医疗机构注重高新项目和药品收入药品收入（50%以上）劳务收入（35％以下）检查收入（15%以上）关系模型：业务收入=1.390*I药品+1.996*I检查化验-0.090*I劳务+5.684模型解释：业务收入的增长主要是药品和检查化验收入的贡献如何解决“多开点药、多做检查”导向？——医改中医疗急需解决的问题27

27按项目付费方式下“医院点菜，病人埋单”多做检查多开点药费用增加多看病人看高价病高价高价全国&上海如何建立合理的医疗服务支付方式？扭转“多开点药、多做检查”导向——医改急需解决的问题之一28

28重中之重在于改革医疗机构补偿机制筹资职能支付方式或收费标准筹资保障体系改革成败的关键！改革潜在突破口！29

29增加倍数人均卫生总费用人均GDP1978-2004年人均GDP增27.9倍人均卫生费用增50.8倍4.医疗费用上升与居民承受能力不协调——医疗费用快速增长全国VS上海30

30上海医疗费用过快增长上海市人均GDP定基比上海市业务收入定基比业务收入远远高于GDP增长31

31按项目付费方式下“医院点菜，病人埋单”多做检查多开点药费用增加多看病人看高价病高价高价共担机制（合理）缓解看病贵反响全国VS上海32

32保障形式合计城市农村2003年1998年2003年1998年2003年1998年基本医保8.90.030.40.01.50.0公费医疗1.24.94.016.00.21.2劳保医疗1.36.24.622.90.10.5合作医疗8.85.66.62.79.56.6其他社保1.45.02.210.91.23.0纯商业保险7.61.95.63.38.31.4自费44.844.179.087.31998、2003年国家卫生服务调查医改需明确：如何实现合理共担？何为公平？公平性与财政、物价、医疗、医药、医保及费用关系？？70.376.4自费5.保障体系改革与医改深化不均衡——现实缺乏有效的费用共担机制全国VS上海33

33上海医保体系几已覆盖全人群保障形式覆盖人群（万人）城镇职工基本医疗保险749.75农村合作医疗190.56小城镇医疗保险138.61城镇居民医保188.00合计1266.92注：合作医疗为2006年末数据，居民医保为2008年8月数据，余为2007年末数据若按常住人口（1858.00万人）计算，人群覆盖率为68.19%若按户籍人口（1378.86万人）计算，人群覆盖率为91.88%虽：形式多样，覆盖面广但：1.未针对性解决问题2.人群之间差异很大且：支付方式高费用概率如何实现保障体系的长远规划？——医保改革需要解决的问题之一34

34大多数人已切身体会到“看病贵”2008年对上海嘉定区5000多户的入户调查35

35嘉定区某乡镇2007年参合就医人群全年门诊医疗费用分布图按项目付费方式下-高额费用发生概率人人平等全年门诊费用1000元以上占20%全年平均费用人人会担忧遭遇高额费用“看病贵”成普遍担忧36

36个人支出政府支出社会支出人均GDP个人支出增长133.4倍政府支出增长26.8倍社会支出增长31.4倍？增加倍数年份6.社会对看病贵反响与建设和谐社会不协调全国个人支出一枝独秀37

37上海与全国稍有不同据初步估算，上海卫生总费用中个人约占20%政府20%不到提示：支付成本更高、影响投资环境企事业单位超过60%企事业单位负担一枝独秀38

38当前改革状况:n个郎中(部门)开n付药方－单个药方都对，合在一起禁忌百出缺乏突破口改革目标似乎明确实现目标缺乏条件缺乏协调机制没有统一目标，各取所需没有协调机制，部门利益措施繁多、隔靴搔痒治标治本混杂问题主次模糊先后逻辑不明缺乏协调昨天的改革成果成为今天的改革目标部门改革的成效成为其他部门的负担两大恶果：社会与医院对立医院与政府对立39

39当前部门协调状况：管理监督体系交叉重叠食品药品监督管理卫生局、卫生局卫生监督所、FDA、药检所医疗机构管理公立医院-申康各区县-社区卫生服务管理中心、医院管理中心、医保管理中心等卫生部门监督管理投入-财政物价-发改委人员-人事局干部-组织部……40

40医改急需要解决的系列问题如何构建并完善具有制度保障的可持续的医疗卫生服务筹资保障体系筹资总量；支付方式或收费标准如何完善覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系医疗、医药、医保，公共卫生如何建立并完善涵盖医疗卫生供给、需求和支付等各方的高效管理和监督体系41

41需解决问题的根源及作用机制医改政策演变及需解决的问题医疗卫生体制改革策略及效果第一阶段：解决问题第二阶段：各方协调汇标的既定任务—汇报提纲42

42聚焦关键问题层次分析法Ridit分析“看病贵”等医改突出问题文献边界分析总结各类问题重要性解决严重性优先序聚焦医改关键要素聚焦关键危害聚焦关键团体聚焦关键因素卫生系统宏观模型政府财政物价卫生行政医院博弈理论病人医药医保43

43应用卫生系统宏观模型、博弈理论等——聚焦关键要素及其关系健康结果重高新项目重药品收入费用过快增长百姓看病贵看不起病利用不足医院注重收费投入萎缩卫生行政部门仿效GDP优先市场导向财政撤退物价严控服务性质改变新技术增加生物应就诊未就诊环境44

44依据要素间关系，明确问题根源针对因素具体描述根源政府筹资职能不到位1.对医疗机构投入逐渐萎缩根源12.对需方的投入明显不足支付方式不合理现有支付方式存在缺陷根源2收费标准扭曲劳务低标准/常规项目收不抵支/新项目新定价/药品允许收取15%差价对787名医疗卫生人员的意向调查结果提示：86.9％认为87.5％认为45

45百姓负担政府严控公平性差政府财政职能撤退医院注重服务收费劳务无价常规项目收不抵支注重高新项目追求药品收入医疗费用过快增长物价严控项目收费医保不完善缺乏共担机制影响因素形成机制问题根源危害问题根源分析程式依据关键要素，分析有失协调机制90.5%92.3%90.4%90.5%85.2%95.6%98.3%93.4%46

46一个沉重的话题2002～2003前言47

47SARS危机使决策者醒悟我国疾制体系过于薄弱使国家安全设防不严密SARS之后前言项目研究两大背景疾控体系频繁暴露问题疾控体系研究滞后缺陷疾控体系建设体系如何建设48

48各方对疾病预防控制体系责难甚多定位不准，职责不清；机构不少，功能不强；队伍庞大，素质不高；设施陈旧，条件落后；防治脱节，缺乏合力；经费不足，忙于创收。背景49

49首要问题确认（CDC）：－疾病预防控制公共职能偏废文献荟萃分析（Metaanalysis)的循证结果疾控体系存在40余不同问题首要问题：疾病预防控制公共职能偏废98.0%样本CDC认可、各级各地无显著性差别首要问题的具体表现整个社会：重医轻防CDC：重有偿轻无偿、重收益多轻收益少基层：重医轻防、以医养防、重收益多轻收益少研究结果50

50研究结果问题别各方意向论证序位文献论证序位政府部门卫生行政县医院县防保乡卫生院合计序位协调关系名存实亡7436453双向转诊关系丧失3622322医防保功能定位混乱2373745体制并存缺乏规范5767664防保工作被忽视1111211网底破裂网中不稳6445556竞争中乡处于劣势4254127首要问题确认（基层）：－疾病预防控制公共职能偏废51

51CDC公共职能的完成程度*（％）－扭转公共职能缺位是首要任务*89.5%的CDC承认是这么回事。研究结果CDC级别东部地区中部地区西部地区合计省级68.759.445.356.0市级52.648.733.243.7县级44.942.736.341.3合计49.345.435.342.952

52公共和有偿服务提供效率模型及比较模型建立公式表达人力要素α资本要素βα＋β效率比公共服务模式Q财政=2.36*L总0.60*K总0.210.600.210.811.0有偿服务模式Q市场=0.44*L总0.17*K总0.980.170.981.157.2两者混合模式Q混和=2.16*L总0.42*K总0.570.420.570.992.8模型检验推导值与实际值Pearson相关系数0.95～0.98研究结果*88.2%的CDC承认收益越高项目，投入人力和精力越大。53

53首要问题严重程度－县级防疫站（CDC）研究结果66.6%认为“重有偿轻无偿等”已成趋势。77.1%认为科室和项目收益越高，人力配置越好。项目偏相关系数P值科室收入与人力素质0.49910.004科室和项目收益越高，人员稳定性越好。科室收益高中低人员净流入率（％）15.6-5.5-7.854

54首要问题严重程度－乡镇卫生院各类征兆均有研究结果重医轻防：72.1%各方人员认为是普遍行为人力素质：防保为医疗的79.6%支出增长：医疗和防保“剪刀差”防保地位：在院内逐步下降以医养防：生存活力越高，防保投入量越多生存活力越高，防保开展能力越强防保内：重有偿轻无偿、重多收益轻少收益55

55剪刀差首要问题严重程度－乡镇卫生院“剪刀差”现象研究结果56

56首要问题严重程度－乡镇卫生院以医养防现象研究结果以医养防57

57首要问题严重程度－乡院重多收益轻少收益现象研究结果收入状况时间侧重防保项目占防保收入比重（%）比重序位工作时间比重（%）比重序位疫苗接种41.0131.81卫生监督19.2221.22妇幼保健9.1313.73慢性病预防8.748.95其他传染病预防6.8511.04老年伤残人保健4.966.76其它防保项目3.376.7658

58首要问题严重程度－村卫生室：防保质量数量难保证研究结果村医缺乏防保工作动力单位时间收益：医疗是防保的4.2～6.7倍村医稳定与补贴正比（r=0.40-0.47）但补贴普遍不足村医收入与防保工作时间成反比（-0.311）乡镇卫生院监督管理不力村医素质是问题：91%各方领导认为59

59首要问题严重程度－村卫生室：防保质量数量难保证研究结果开展项目主动程度排序开展与乡村补助关系常见病多发病诊治10.0254（7）慢性病防治20.0808（6）妇幼保健服务30.2489（5）传染病防治40.3144（3）脆弱人群保健50.3029（4）卫生信息管理60.4206（2）公共卫生监督管理70.4828（1）60

60血吸虫病流行范围变化年份流行县数达到传播控制县数达到传播阻断县数未达到控制县数流行乡镇数流行村数19893781491101195179399651990378149105125518340410…….2000413243621084337384332001418247631084225376172002427253641104098-2003433260631104078-2004434262631093899-流行乡镇、村以年1.22%和1.16%速度递减流行县扩大趋势,以1.19%/年速度递增未达到控制标准县数基本保持不变研究必要性61

61血吸虫病人总数变化年份病人总数(万人)晚期病人(万人)慢性病人(万人)急性病人(人)198744.21.935.369614198843.51.941.24441199162.84.058.16024。。。。。。200069.52.367.1664200182.12.679.5573200281.02.678.3913200384.32.481.71114200484.33.081.48161.30%/年1.13%/年1.25%/年18.13%59.3%22.0%研究必要性62

62钉螺面积的变化1.17%/年单位：亿平方米年份实有钉螺面积易感地带面积198733.8-198834.7-198935.58.5199034.68.6199135.07.6。。。。。。199934.89.3200034.58.9200134.49.3200235.2-200337.9-200438.5-7.62%/年研究必要性1.21%/年63

63防制绝对工作量变化1.35%/年1.45%/年1.14%/年1.05%/年年份期内受检人数（万人）治疗与扩大化疗人数（万人）检查头数（万头）灭螺总面积（亿平方米）19871100.137.164.84.219881018.235.462.46.41989873.370.260.36.7。。。。。。1999948.7239.464.15.82000927.3216.161.65.42001842.9198.057.54.12002-165.5-7.12003-227.4-6.32004-191.7-6.6研究必要性64

64防制相对工作量的变化1987-2004年我国血吸虫病防制开展情况020406080100198719891991199319951997199920012003年份百分比（％）病人治疗比例家畜查病比例灭螺比例研究必要性65

6510/6/2022血防规范研制的必要性流行县扩大病人总数增加慢性病人增加晚期病人增加实有钉螺面积增加易感地带面积增加新发病例不断血防绝对工作数部分下降血防工作相对数不断下降滞后滞后血吸虫病疫情回升66

66血防工作质量指标达成程度防制项目控制地区流行地区合计健康教育66.663.365.3控制潜在危险因素粪便管理57.654.056.0安全用水71.564.468.5个人防护60.667.363.5工程建设血防评估62.059.661.0传染源管理和控制病人治疗81.982.382.1感染性家畜治疗59.067.462.6突发疫情应急处理83.988.085.7疫情管理疫情报告80.886.483.1漏报调查78.679.278.9。。。。。。合计68.971.569.9流行地区高于基本控制地区（t=-2.802,P=0.011<0.05）67

67血防工作数量和频率完成程度两地区间不存在显著性差异（t=-3.507，P=0.002<0.05）防制项目控制地区流行地区合计健康教育60.657.759.5控制潜在危险因素粪便管理52.448.750.8安全用水66.557.862.8个人防护61.965.063.2工程建设血防评估60.364.161.7钉螺控制药物灭螺75.282.778.2生态环境改造灭螺65.572.368.2传染源管理和控制病人治疗75.781.478.2感染性家畜治疗59.061.360.0突发疫情应急处理80.687.383.3疫情管理疫情报告83.987.485.3漏报调查71.874.873.0合计66.170.667.968

68首要问题根源及机制－及各方意向论证接受率各方负担加重补偿困境缓解财政投入萎缩容许资金自筹各级疾控机构注重服务收费公共产品变性无偿服务收不抵支收略大支收大于支重医轻防、以医养防重有偿轻无偿重收益多轻收益少功能偏废权力寻租医疗费用过快增长防保功能难以落实各方指责严格监控81.1-96%98.1%90.9%90.9%研究结果96.8%90.3%93.5%69

69疾病防制公共职能偏废两大根源77-86%可归因于政府筹资职能缺位（同意率97.1%）财政投入总量不足（同意率99.3%）03年全国3147个CDC缺64.98亿元废除有偿服务，缺口132.31亿元投入方式低效（同意率87.9%）随意（95.5%）、单一缺乏激励（99.4%）14-23%可归因于政府管理职能缺位（同意率96.0%）容许资金自筹的财政管理机制致使有偿服务成工作重点但缺乏规范研究结果70

70两大根源作用下一系列主要问题CDC59.7%支出依赖服务收费追求经济效益最大化成为普遍行为（同意率92.2%）公共产品沦为准公共或个人消费品削弱了公共产品提供能力，面对突发事件应对乏力为维持机构和人员生存各级疾控机构围绕经济利益展开无序竞争造成职责不清，统一协调机制名存实亡（同意率89.5%）人才流失的高地、人力素质偏低对优秀人才缺乏吸引力（同意率96.8%）对无专业技术人员不乏诱惑（同意率99.4%）调入调离人员的素质比县级医院为1.05，县级CDC为0.80研究结果71

71分层政府财政投入（万元/地区）2005年与2002年比较2002年2005年增加量（万元/地区）增长率（％）地区东部267.8457.8190.070.9中部167.9259.591.654.6西部111.5161.750.245.0级别省级2637.25135.62498.494.7市级471.3649.1177.837.7县级103.5163.259.757.7平均166.0261.395.357.4注：本表统计的疾病预防控制机构获得的财政投入，是指平均每样本地区所有疾病预防控制机构获得的财政投入，包括疾病预防控制中心和专业站（所）三年来，财政投入总量增加，血防？1、总体投入显著增加2、不同地区而言，增速上呈现东高西低3、不同级别而言，省级机构得到更为显著的加强72

72收入构成2001年2002年2003年2004年2005年纯财政36.737.939.139.641.4上级补助1.01.21.61.41.6其他收入2.32.22.62.72.4服务收入59.958.756.756.354.6合计100.0100.0100.0100.0100.0服务收入仍是疾控机构的主要的收入渠道服务收入比例年度间有所下降73

73级别总收入GINI系数2002年2003年2004年2005年省级0.4780.5100.4810.461市级0.6270.5890.6320.621县级0.5340.5280.5340.523地区间机构的收入公平性较差均超过0.4的国际警戒线74

74职能落实全国总体：卫监职能项目完成度仍显低下地区/级别项目完成度=开展比例*开展程度（%）下四分位数上四分位数均值标准差东部26.752.340.118.3中部29.451.840.015.6西部22.652.737.317.4省级40.257.246.612.7市级32.657.044.016.7县级24.949.637.216.7全国25.952.239.116.875

75仅一成多卫监机构开展3/4以上项目级别/地区样本量应开展职能项目的开展比例0%-25%-50%-75%-100%省级303.323.356.716.7市级1343.719.456.720.1县级4549.333.744.912.1东部1183.433.144.918.6中部2535.133.647.413.8西部24712.625.150.212.1平均6187.830.148.114.1职能落实76

76级别/地区样本量职能项目的完成度0%-25%-50%-75%-100%省级3019.352.626.31.8市级13418.651.628.80.9县级45429.841.528.70.0东部1188.350.041.70.0中部25315.642.240.41.8西部24725.650.123.70.5平均61822.648.428.20.8一半机构项目完成度不足五成职能落实77

77职能落实很大原因：职能不明确职能明确与否直接影响职能的开展比例分类开展（%）未开展（%）合计项目数百分比（%）明确的项目62.837.2138143100.0不明确的项目37.962.134130100.0合计57.942.1172273100.078

78职能落实受资源配置和能力建设影响－提取主成分后相关分析资源配置能力建设职能落实R=0.615**R=0.396**R=0.366**投入产出79

79小结卫生监督体系建设成效显著资源、能力、职能均有所加强卫生监督体系需充实队伍—人力配置标准省、市、县分别为122、77、45人全国总人力为164249人（154.45%）卫生监督体系需增加投入—经费配置标准经常性经费90.8亿元，需追加56.6亿元（165.48%）仪器设备需一次性投入经费57.05亿元房屋建筑面积经费缺口按现有人力测算，需追加28.08亿元按理想人力测算，需追加43.23亿元80

80百姓负担政府严控公平性差政府财政职能撤退医院注重服务收费劳务无价常规项目收不抵支注重高新项目追求药品收入医疗费用过快增长物价严控项目收费医保不完善缺乏共担机制筹资保障体系是制度根源筹资保障体系：制度根源潜在突破口成败关键81

81百姓负担政府严控公平性差政府财政职能撤退医院注重服务收费劳务无价常规项目收不抵支注重高新项目追求药品收入医疗费用过快增长物价严控项目收费医保不完善缺乏共担机制管理监督体系是成功保证1.基础:筹资保障体系2.主干：医疗卫生服务体系3.保证：医疗卫生服务监督管理体系82

82公卫/基层的问题根源及机制类似－及各方意向论证接受率各方负担加重补偿困境缓解财政投入萎缩容许资金自筹各级疾控机构注重服务收费公共产品变性无偿服务收不抵支收略大支收大于支重医轻防、以医养防重有偿轻无偿重收益多轻收益少功能偏废权力寻租医疗费用过快增长防保功能难以落实各方指责严格监控81.1-96%98.1%90.9%90.9%研究结果96.8%90.3%93.5%83

83需解决问题的根源及作用机制医改政策演变及需解决的问题医疗卫生体制改革策略及效果第一阶段：解决问题第二阶段：各方协调标的既定任务—汇报提纲84

84二百多年来，不同的经济、政治和文化背景，形成了各个国家特有的卫生体制。没有一个国家可以照搬他人的，也没有一个体制可以普遍适用所有国家。－国外研究借鉴中国国情、地方特点、时代特征85

85改革总体目标（2020年）完善覆盖城乡的基本医疗卫生制度主干：医疗卫生服务体系基础：医疗卫生服务筹资保障体系保证：医疗卫生服务监督管理体系86

86改革需分阶段第一阶段（近期、重点）解决问题、走向协调策略第二阶段各方持续协调、长效机制协调（点）解决策略长效机制持续协调有失协调87

87医改，不该沉重的话题问题是严重的原因是复杂的过程是漫长的改革是糊涂的前景是难测的其实：方法是简单的有条件1－3年解决看病贵88

88政府筹资职能公共产品城镇部分基层部分疾病控制卫生监督妇幼保健医疗服务基层医疗大中医院直接投入医保分担新农合城镇医保需明确1.服务项目2.人力配置3.设施设备4.最低经费5.规范管理6.绩效考核（已完成）尚需明确1.筹资程度2.投入方式3.途径对象4.医保平衡5.支付方式6.解决问题7.维持均衡“公共产品”本次医改方案基本涉及“医疗服务”本次医改方案中模糊不清89

89解决看病贵等技术非常成熟——关键是政府的决心三个条件：1、理解医疗运作规律2、具备协调部门能力3、期望做事理性决策90

90改革近期目标（第一阶段）以建立有制度保障的医疗卫生服务筹资保障体系为突破口以完善投入和补偿机制为基础，解决当前一系列突出问题人民群众看病难、看病贵等医疗卫生服务补偿扭曲、医务人员执业环境恶化医药用品市场混乱社会医疗保险缺乏收支平衡环境在上述基础上，初步建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度框架91

91实现近期目标，主要技术难点和重点如何制度完善医疗卫生服务筹资保障体系完善城乡公共卫生服务体系的策略和重点政府主导并承担筹资职能，“预防为主”解决“投入不足导致公共职能偏废”困境如何制度上完善医疗卫生服务的补偿机制解决医疗、医药、医保的突出问题（重点）构建医药卫生监督管理体系的重点和难点92

92制度完善医疗卫生服务筹资保障体系实现近期目标的重点一制度上确保医疗卫生筹资总量，5－5.5％GDP增加政府投入、改变政府筹资比重较低的局面确保卫生总费用中，政府－社会－个人比重逐步稳定在：40％－30％－30％制度确保投入总量和各方投入均按GDP增速增长完善政府为主的城乡公共卫生投入机制、恢复公共产品性质落实政府对各级医疗卫生机构的投入机制和补助政策探索适宜的供方费用控制策略和需方制约措施确保有限资源下获得医疗卫生服务的高效率公平93

93THE占GDP比例（%）=5.966%+0.0000679%*人均GDP经济发展机制完善稳定在5.5%全球中位数5.86%经济相当国家中位数5.76%为何5.5%的GDP？实证结论全球规律：卫生总费用（THE）和GDP存在正向线性关系筹资保障体系近期达到5%上海市94

94THE中为何政府40%，个人/社会各30%全球规律：THE中个人比例和GDP存在负向线性关系THE个人支出比例（%）＝47.422%＋（-0.001）%*人均GDP全球经验27.65%经济相当国家经验27.48%-30.15%个人支出比例政府40%个人30%社会30%上海市95

95政府需承担应有投入责任年份当前的卫生支出推荐的卫生支出需追加的卫生支出（亿元）数值（亿元）占财政支出比例（%）数值（亿元）占GDP比例（%）200847.122.33231.332.0184.21201052.222.33256.362.0204.14筹资保障体系96

96优化政府的卫生投入方向投入方向筹资量（亿元）筹资量合计231.31.公共卫生机构（日常）11.9－14.52.基层公共卫生（日常）8.93.公立医疗机构（日常）70.84.其他（一次性、基本医疗保障、救助等）137.2－139.8筹资保障体系97

97THE和各方投入为何应与GDP同步增长制度确保医卫事业投入总量与社会经济同步享受社会的平均利润不危及社会经济发展在稳定投入总量下，制度保障合理分担机制确保政府筹资职能的稳定增长、不形成负担确保社会筹资职能的稳定增长、不形成负担确保个人筹资职能的稳定增长、不形成负担筹资保障体系公平优先原则的基础98

98目标是消除“投入不足导致公共职能偏废”困境形成“预防为主”的氛围其中，政府主导并承担筹资职能为重点完善城乡公共卫生服务体系的策略实现近期目标的重点二99

991.各级政府重视是前提，制度保证下列观念的树立（100.0%认可）筹资、组织、提供和管理等，均是政府责无旁贷的责任2.政府承担筹资职能，形成公卫服务适宜投入（98.7%认可,95.9%没信心）按照职能定位、人力：人均15万元人头费，15万元日常工作维持经费按照公共卫生设施、设备配置标准，快速完成基本配置，每年补贴10％折旧形成适宜投入，并实行全额预算管理（94.0%认可）3.建立长期稳定的投入机制，形成适宜投入的制度保障（100.0%认可）投入与GDP同步增长（100.0%认可）改革投入机制，提高投入效率，政府按服务量和质购买（93.5%认可）使公共卫生服务机构将工作的重心转移至公共服务上来（98.1%认可）取消任何形式的服务收费完善城乡公共卫生服务体系的策略（1）98.7%CDC等机构认为可达目的100

1004.建立公卫服务全流程规范运作制度，确保服务落到实处（100.0%认可）完善公卫服务的区(县)、机构、科室、岗位、项目绩效考核办法明确各类人员岗位职责，加强科学考核，确保绩效的实现5.进行劳动人事和分配制度改革，稳定和吸引高素质人才职能明确、编制标准确定、效率提高为前提营造“留住、吸引人才氛围”为关键（100.0%认可）重点满足疾控工作人员的合理待遇,尤其是关键岗位（99.4％认可）按准入条件和岗位标准择优和竞聘上岗（100.0%认可）非专业人员不得准入、不符合条件分流安排6.形成分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公卫服务体系提高公共卫生服务能力和突发公共卫生事件应急处置能力促进城乡居民享有均等化的公共卫生服务完善城乡公共卫生服务体系的策略（2）实现近期目标的重点二101

101以疾控改革为例，需完善的技术框架设计102

102支持系统、规范落实程度与防制效果关系分析每机构人力数每机构设备数每机构工作经费规范完成程度规范论证缺失率血吸虫病发病率其他部门职责落实程度R=0.554**R=0.228R=-0.497**R=-0.646**R=-0.423**R=0.615**R=-0.331**R=0.388**R=-0.296结构过程系统结果健康结果系统外103

103与医改关系？结论：帽，是医改方案针，是为了突破104

104医改方案近期重点和主要抓手立足当前、着眼长远三句话：百姓、医务人员、监管2010初步建立制度框架加快推进基本医疗保障制度建设建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点105

105现方案：促进基本公共卫生服务均等化制定并扩大国家基本公共卫生服务项目，实施国家重大公共卫生专项。已经对艾滋病、结核病、血吸虫病、包虫病、麻风病、疟疾等传染病患者的筛查和救治进行补助.国家免费免疫的传染病从2001年的6种扩大到15种.实施降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目，覆盖中西部22个省，1200个县.投入以公共财政为主，足额及时保障经费.服务以公立医疗卫生机构为主.加强疾病预防控制体系、应急医疗救治体系建设.已投资276亿元，建设5000多个项目转换机制.努力使每个居民免费或按低于成本的价格获得所需的基本公共卫生服务。106

106现方案：促进基本公共卫生服务均等化亮点：公共卫生机构预算管理。政府负担专业机构的人员经费、发展建设、业务经费。政府确定职责任务、人员编制、工资水平、经费标准，人员能进能出、实行绩效考核。基层机构。政府负担基本建设、设备购置、人员经费及承担的公共卫生业务经费。支持村卫生室建设，乡村医生合理补助。转变职能、预防为主，定任务、定编制、定收支，规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，探索实行收支两条线、总额预付等。药品零差率。加强绩效考核激励。107

107制度上完善医疗服务的补偿机制解决医、药、保的突出问题（重点三）突破口：改革医院收费方式取消目前的按项目收费方式医院业务收入：定额包干、总额预算医院每次服务：定额包干、按服务单元收费基本结果：在诊疗常规基础上“少开点药、少做检查”成为普遍行为用药、诊治项目越少、药价越低医院能够获得的合理补偿将越多消除医院“多开点药、多做检查”导向108

108按项目付费总额预算按人头付费按住院床日付费按服务量付费按病种付费RBRVSRUG3利弊分析总额预算按服务量付费+1.要控费总额预算必不可少2.改革按项目付费方式按病种付费（现实不可操作）现实唯一可操作的选择：总额预算+按服务单元现实可操作选择109

109社会效益之一：－让群众明确感受改革实惠构建医改的群众基础作用和效果认可（％）1、消除看病贵感觉：一口价、费用不高、可明确预期93.42、单元收费，消除了高额费用发生，等于增加了风险共担机制，提高就医和费用发生的公平性91.93、医疗费用增长与GDP同步，负担总体可承受95.94、医保和政府补贴明确可见，给百姓看得到的实惠97.1110

110社会效益之一：－让群众明确感受改革实惠构建医改的群众基础一口价、费用不高、可明确预期（2006年次费）医院等级门诊次费（元）床日次费（元）市级医院195.0531.3区级医院158.1333.9社区中心116.8125.7乡镇卫生院108.7118.4111

111社会效益之一：－让群众明确感受改革实惠构建医改的群众基础让群众明确感受医保作用（2006年次费）医院等级门诊次费（元）医保报销后自负（元）职工医保新农合市级医院195.058.5117.0区级医院158.147.479.1社区中心116.817.535.0乡镇卫生院108.716.332.6112

112政府投入范围门急诊次均费用（元）住院次均费用（元）当前增加投入后减少金额减少比例（%）当前增加投入后减少金额减少比例（%）①159.9153.36.74.26936.66457.5479.16.91①+②159.9134.525.415.96936.65112.91823.626.29①+②+③159.999.760.237.66936.62613.84322.862.32注：其中①为人员基本工资、②为固定资产维修、折旧费用、③为专业设备购置费和在建工程费用百姓明确可见政府补贴的实惠按政府投入和业务收入1:2的比例来计算社会效益之一：－让群众明确感受改革实惠113

113对百姓：减小就医经济负担对公平性的影响人群状态未发生医疗费用时GINI系数改革前发生医疗费用后GINI系数医疗费用对GINI系数的影响改革后发生医疗费用后GINI系数改革方案对GINI系数的影响方案对GINI系数影响百分比（%）所有人群门诊0.43870.49340.05470.4878-0.0056-10.24住院0.43870.49140.05270.4863-0.0051-9.68总费用0.43870.48390.04520.4731-0.0108-23.89门诊人群0.42730.48410.05680.4666-0.0175-30.81住院人群0.4330.66220.22920.5807-0.0815-35.56就医人群0.4320.55150.11950.5206-0.0309-25.86114

114对百姓：消除“看病贵”感觉百姓对“看病贵”的感觉是否不清楚总计改革前64.523.811.9100.0改革后33.955.410.7100.0改革前后变化-30.631.8-1.2-115

115医疗费用与GDP同步：纳入社会经济承受能力范围（96.5%）同时，医院享受社会经济发展的平均利润（92.2%）年份按医疗费用增速的医疗费用①按GDP增速的医疗费用②节省费用金额③=②-①减少比例（%）④=③/①*1002008486.91469.3517.563.62009561.89531.7730.125.42010648.43602.5045.937.120151327.061124.88202.1815.220202715.932100.17615.7522.7医疗费用过快增长和费用重负担就得到控制社会效益之二（92.7%认可）：－对社会：有效控费、和谐发展116

116医疗费用的增长可预期，可以更好地以支定收（95.8%）为医疗保险和新农合等提供稳定的收支平衡环境（97.3%）监管：合理控费下能为百姓提供最好的保障水平（94.0%）医保支出医保筹资收支平衡社会效益之三：－为医保创造收支平衡环境117

117社会效益之四－老百姓吃上价廉质优药医院药品“平价进、平价出”（95.2%）彻底摆脱以药养医（消除虚高价、多开药）病人吃上价廉质优药，不再多吃不必要的药（97.8%）彻底消除药品市场三大畸形景象高价药易销：变为价廉质优药好销（95.7%）药厂低水平重复建设：变为规模、效益（97.3%）百业经营药品被中止，流通渠道规范药监:监管责任重点当在质量，而非“新药”审批（96.3%）药业和流通的抵抗6400药厂中86%属低水平重复建设涉及在职职工约55－70万对药业投资的影响短期影响：促进重组、部分混乱长期影响：规范有序、前景明朗、战略投资合理药品供应体系的基础！决策者把握：熟轻熟重？118

118医疗机构药品平价进、平价出行为－为社会节约的药品资源医疗机构行为节省药品成本比例（%）节省金额2006年上海市医疗机构（亿元）药品支出为1000万元的机构（万元）购进药品价格“实际价”14.9-20.715.26-21.20149-207“出厂价”19.5-31.019.97-31.74195-310“最低价”23.5-34.424.09-35.28235-344对医药用品119

119医疗机构行为改变后节约的药品成本-不同药品的替代医疗机构行为探讨实例节省药品成本比例（%）药品替代同一药品不同规格不同规格头孢呋辛约24.0%同一疗效不同药品（以抗生素为例）头孢拉定替代头孢呋辛约87.7％对医药用品120

120药品消费者医疗机构药品流通渠道药品生产厂商处方价100元实际价69－74元（名义价87元）出厂价60－70元成本价43－57元扭转药品市场畸形价格形成规律对医药用品121

121能够消除所有的药品市场不规范（94.6%认可）生产流通医院病人高价药品激增药厂重复建设新药研发少见产品结构失调百业经营药品流通渠道混乱高定价高回扣假冒伪劣药品喜用新药贵药喜见扣率上升迎合诱导消费各方抱怨焦点公费劳保僵化药品过度消费缺乏自控意识难免道德损害突破点构建基本药品目录的基础！122

122社会效益之五－医院发展步入良性循环支付方式改变后“创收压力”大为减轻，医药等诊疗行为规范（87.0%）病人抱怨和医患矛盾减少，医疗执业环境改善（98.3%）在消除社会问题、节约社会资源前提下医院净收益增加，经济活力大增（95.6%）医院新增加收益至少20－30%的业务收入为医院主动追求成本最小化提供强大独立医疗、医药、医保协调发展医院的补偿机制理顺，获得良性发展的制度保障（98.2%）构建医疗服务体系基础！123

123医院：实现“成本最小化，收益最大化”发展模式（95.4%认可）测算方法总净收益增加（亿元）测算一：消除诱导服务并以“实际价”进药低限41.6高限47.5测算二：消除诱导服务并以“出厂价”进药低限46.3高限58.0测算三：消除诱导服务并以“最低价”进药低限50.4高限61.6资料来源：卫生部规划财务司，全国卫生财务年报资料，北京，1991-2006124

124如按结余中30％福利、40％奖励，医务人员收入提升（97.6%认可）测算方法总净收益增加（亿元）奖金总额增加（亿元）人均收入增加（万元）测算一低限41.629.13.1高限47.533.23.5测算二低限46.332.43.5高限58.040.64.3测算三低限50.435.33.8高限61.643.14.6资料来源：卫生部规划财务司，全国卫生财务年报资料，北京，1991-2006125

125对政府监管部门的好处：便于监管（94.5%）合理确定医院业务收入定额合理确定每次门急诊或住院床日费用定额合理确定稳定的增长机制等医疗服务质量的监督对政府财政的好处：可承受，无负担（96.5%）医院收入与GDP同步，财政在明确其投入职能后也可以与GDP同步政府财政支出可以控制在能够承受的水平，不形成负担社会效益之六－政府便于监管、费用可承担126

126看得起病能够承受高效公平1.政府筹资职能稳定2.医院注重补偿成本最小化收益最大化4.以药养医缓解以新养医缓解费用增长合理与GDP同步3.改革支付方式收费标准5.医疗保障完善共担机制合理标本兼治治标策略目标体系治本策略作用政策方案研制程式支付方式改变，为针对问题根源的治本策略127

127次均费用或床日费用标准，人人均能接受！嘉定区某乡镇参合人群每年重复就诊率为51.3%其中遭遇高额费用概率为41.8%家庭遭遇高额费用概率为121.30%（2.9人/户）128

128嘉定区某乡镇2007年参合就医人群全年门诊医疗费用分布图按项目付费方式下-高额费用发生概率人人平等129

129改革支付方式预期效果问题别作用1、医疗费用负担-看病贵、看病难极强2、药品市场混乱-虚高价、以药养医消除3、高精项目滥用-拉大网检查消除4、资源浪费明显-不必要服务消除5、医德医风滑坡-红包、回扣两可6、医院追求收益-只管赚钱消除7、服务态度质量-态度差、不方便两可8、医院机构补偿机制完善医疗卫生服务体系基础130

130改革可能的社会震荡及应对措施可能的社会震荡有效应对的配套措施总额接近时，医疗机构可能推诿严重病人或拒收病人（91.2%）合理制定各级医疗机构的诊疗范围、病人转诊指征和评价标准，鼓励合理转诊，惩罚推诿病人总额不足时，医疗机构分解、诱导服务（83.0%）规范诊疗常规、临床路径，门诊复诊率、住院指征等指标体系，多部门联合监管医疗机构可能盲目节约成本，减少必要服务，降低服务质量（90.9%）完善诊疗规范和临床路径，有效监督杜绝医疗机构盲目节约成本，保障患者权益小部分高需求人群可能会抱怨“服务水平下降”（90.9%）提供自费特需服务，大力发展补充医疗保险，满足多样化需求药品生产、流通领域规模较小企业将面临兼并、重组或破产（83.4%）政府合理引导企业兼并、重组，指导下岗工人再就业，减小社会动荡需要建立的几项制度卫生系统管理监督制度现代医院管理制度基本药品目录制度措施得力则可把动荡减小到最小，决策部门应权衡何者重要医疗卫生监督管理体系131

131医改方案中推进公立医院改革工作目标探索比较规范的管理体制和运行机制,逐步恢复公益性具体措施加大投入、完善政府经费补偿政策，规范收支管理改革以药补医机制完善内部管理.优化流程\规范诊疗行为用人和收入分配机制加强监管。信息公开透明\政府\社会中介组织\群众？132

132构建医药卫生监督管理体系-简单、能级少且协调统一应能协调以下关系群众/政府部门/医疗卫生机构/医药企业/医保机构发改委/国资委/财政局/物价局/申康/卫生局/医保局/民政局/药监局可视作大部制改革的开始探索或实质运作深化医药卫生体制改革的灵魂和成败的关键！133

133需解决问题的根源及作用机制医改政策演变及需解决的问题医疗卫生体制改革策略及效果第一阶段：解决问题第二阶段：各方协调标的既定任务—汇报提纲134

134关键主体研制基本目标各类需方各类提供方组织方（相关部门）如:看得起病…如:稳定的补偿…如:不发生失衡…经济能承受…部门职责机制体制体系措施持续协调目标体系利益团体部门目标子目标目标值政策方案研制程式归纳GDP卫生总费用＋三方责任明确关系持续协调(医改配套方案)目标体系135

1352.合理的物价监控机制3.适宜的费用支付方式措施54.完善的医疗保障体系措施6措施71.长效的财政投入机制……措施n协调措施需方组织方提供方构建基本卫生保健制度医改中长期目标卫生服务体系筹资保障体系管理监督体系持续协调协调（点）长效机制各方持续协调的长效机制136

136在此基础上，形成《深化上海市医药卫生体制改革的建议》一、指导思想二、基本原则三、两阶段目标四、制度完善医疗卫生服务筹资保障体系五、完善覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系六、建立协调统一的医药卫生监督管理体系七、建立健全科技创新和人才保障机制八、建立实用共享的医药卫生信息系统137

137敬请各位专家指正ThankYou138