气管插管及困难1

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气管插管及困难气道处理

1适应症：1）各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者。2）加压给氧。3）防止呕吐物及分泌物流入气管，可随时吸除分泌物。4）气道堵塞的抢救。5）复苏术中及抢救新生儿窒息等。

2禁忌症：1）明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者。2）急性呼吸道感染者。3）颈椎骨折脱位。4）咽喉部烧灼伤.肿瘤或异物存留。5）下呼吸道分泌物.潴留所致呼吸困难，且难以清除的患者。

3复习:识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。

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5正确的插管体位在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。

6气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。

7建立气道的方法：稳定性气道:1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管；3、气管切开。过度性气道:托下颌、口咽通气道、喉罩、食道－气管联合导管、环甲膜穿刺等。

8术前估计所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级：2、甲颏距离：3、下颚前伸的能力：4、颅颈运动－寰椎关节的伸展：5、喉镜检查：

9改良的Mallampati分级

10甲颏距离(Thyromentaldistance)头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5cm以上。

11下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。

12寰椎关节的伸展让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。

13Cormack&Lehane的喉镜分级

14紧急气道设备的准备喉镜和多种镜片呼吸动力装置各种气管内导管气管内导管的引导器（管芯或弹性探针）口咽或鼻咽通气道环甲膜穿刺套装（和喷射充气装置）可靠的吸引装置训练有素的助手喉罩其它（牙垫，胶布，听诊器）

15病人的准备－预充氧在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。

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18通气和氧合通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管更重要

19气管插管需要的条件给氧和通气的设备或装置简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩完备的，固定的－麻醉机和高压氧源监测通气和氧合的方法和设备气管插管的方法和设备

20监测呼吸：频率、幅度、方式口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽血压、脉搏氧饱和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2

21麻醉诱导与气管插管咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。麻醉诱导是气管插管的必须步骤。

22麻醉诱导的方法表面麻醉及清醒插管：充分的解释、得到病人的合作。适度地镇静、镇痛。口、咽、喉、气管的表面麻醉。全麻诱导：（在术前用药的基础上）快速诱导：全麻药、肌松药。慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。

23三种诱导方法的特点表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管较困难。快速诱导神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。有发生误吸的可能。病人无痛苦，插管较容易。慢速诱导介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。

24诱导方法的选择正常的气道全麻诱导有误吸可能的病人快速诱导和清醒插管，选择短效的全麻药和肌松药困难气管插管表面麻醉和清醒插管

25困难气道的定义困难气道：经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。困难气管内插管：经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。面罩通气困难：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气。

26困难气道的分类通气困难插管困难急症气道非急症气道确定的或预料的困难气道未能预料的困难气道

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28处理困难气道的方法ASA推荐：树胶弹性导管探针（gumelasticbougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法喉罩的应用纤维光镜引导插管逆行插管食道－气管联合导管环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）

29正常前位喉

30GEB或管芯树胶弹性导管探针（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法

31McCoy喉镜McCoy喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。

32喉罩的应用

33纤维光镜引导插管对张口度、颈部活动度要求甚低。损伤小、并发症少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急症气道。

34逆行插管

35食道－气管联合导管（Esophageal-TrachealCombitubeETC）

36插入食道插入气道

37环甲膜穿刺＋经气管喷射通气

38ASA困难气道处理规则ASA为困难插管制定了完整的、实用的流程图

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40小儿气管插管小儿气管插管的特点：1）喉头的位置：较成人高2）会厌及舌：舌体胖大，僵硬且呈U型或V型，成人扁平有弹性。3）环状软骨：呈漏斗状，小儿最狭窄处，而成人最狭窄处在声门。粘膜：插管易造成声门及声门下水肿。

41适应症1）危重患儿，难以保持呼吸道通畅时。2）饱胃，肠梗阻等易返流患儿手术。3）在术中或治疗需用肌松药，辅助控制呼吸时。

42禁忌症急性喉炎；喉水肿；呼吸道严重感染；咽后壁及扁桃体周围脓肿，喉头粘膜下血肿。

43优缺点优点：保证呼吸道通畅，防止反流误吸，便于呼吸道管理，保证有效通气，减少无效腔。缺点：造成口咽`声带及气管粘膜创伤，气道水肿可造成呼吸道阻力明显增加。

44小儿气管的选择早产儿：2.5mm足月新生儿：3.0mm或3.5mm1—12月：4.0mm1岁以上：导管内径IDmm=年龄（岁）/4+4从牙齿到气管中段距离mm=年龄/2+12

45小儿气管插管的并发症1）损伤2）喉痉挛：分轻度`中度`重度3）心血管反应4）误入食管5）误入一侧支气管，一般发生在右侧

46管理1）对呼吸运动的观察：双侧胸廓起伏是否对称。2）对呼吸音的监听：双肺呼吸音是否对称，有无干湿罗音。3）粘膜及肤色的观察4）血氧饱和度及血气监测

475）辅助呼吸.控制呼吸及机械通气a)辅助呼吸要求与患儿呼吸同步b)控制呼吸：新生儿呼吸频率40-45次/分潮气量6-7ml/kg婴幼儿呼吸频率30-40次/分潮气量8-10ml/kg

48小儿呼吸频率20-30次/分潮气量8-10ml/kgc)机械通气：密切观察患儿的生命体征：意识.氧合情况.循环功能，必要时测定血气，发现问题及时调整和处理.

49注意事项1）插管前，应常规检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。2）气管插管时患者应呈中度或深度昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷；咽喉反应灵敏应行咽喉部作表面麻醉，然后插管。3）喉镜的着力点应始终放在喉镜片上，并采用上提喉镜的方法，声门显露困难时可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露或利用导芯将导管弯成“L”型，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管，必要时可施行经鼻腔插管，逆

50行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4）插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏`呼吸骤停。5）插管后吸痰时，必须严格超无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时吸氧后再吸引，经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内心泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。6）目前所用的套囊多为高容低压型，导管留置时间一般不宜超过72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术，导管留置期间每2-3小时放气1次。

51小结1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。

52小结3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”。

53小结5、麻醉医师的三项主要职责：1）认识可能发生的气道问题；2）计划预防措施；3）气管插管失败后确保病人安全的方法。

54谢谢