27STEMI体征胸部或上身严重不适气短出汗头昏持续15分钟以上
28下壁STEMI右心室受累对硝酸盐类敏感容易发生低血压II、III和AVF导联ST抬高加做右胸导联ECG
29下壁STEMI右胸导联ECGV3、V4、V5、V6导联在右胸的镜像位置在ECG上标明右胸导联
30后壁STEMIV1、V2、V3导联ST段压低伴有大R波V4左腋后线，V5左肩胛外缘，V6接近脊柱在ECG上重新标明是V7、V8、V9
31迅速处理尽早拟诊STEMI，直到ECG和酶学确诊强调危险分层高危患者作PCI或CABG中低危患者积极药物治疗仍然不稳定者PCI或CABG无论选择何种治疗方法，积极药物治疗稳定病变和病情是基础UAP/NSTEMI禁用纤溶剂(溶栓药物)老年急性冠脉综合征治疗：原则
32NSTEMI和UA的TIMI积分用于UA和NSTEMI早期危险性分层根据TIMI11B和ESSENCE试验推广采用7个变量预测预后
33根据7个危险因素确定TIMI积分年龄>65岁1心脏危险因素3个以上1最近7天内阿司匹林使用情况1最近24h心绞痛发作2次以上1当前ECG存在ST段偏移1心脏酶学标记物增高1既往发现冠脉狭窄>50%1总分7
34TIMI积分预测理论病死率
35TIMI积分：高危病人TIMI积分>5根据血液动力学状况收入CCU病房血液动力学不稳定或持续胸痛者急诊PCI
36TIMI积分：中危病人TIMI积分3-4收入胸痛中心或床旁监护
37TIMI积分<2系列血清标志物正常系列心电图正常留观72h后运动试验正常者出院TIMI积分：低危病人
38ACS(临床、ECG、检验)持续ST↑溶栓或PCI无持续ST↑三抗(抗凝、抗缺血、抗脂)CTnT↑CTnI↑反复缺血、血流动力学/心律不稳定、MI后APPCICABG入院时和12h后CTnT、CTnT正常出院前/后行运动负荷试验门诊随访老年急性冠脉综合征治疗：策略
39吗啡硝酸盐制剂阿司匹林考虑用替罗非班氯吡咯雷Beta阻滞剂雷米普利他汀类老年ACS初步处理
40提醒注意保持血氧饱和度90%以上对所有胸痛病人头6h吸氧系列12导联ECG检查急救复苏设备两个大号静脉通路床旁心电血压监护
41硝酸盐制剂作用:有效缓解缺血性胸痛机理：扩张冠状动脉，增加侧支循环扩张静脉，前负荷与LVDEV↓，心肌氧耗↓抑制血小板聚集种类：三硝：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯二硝：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、消心痛)一硝：长效异乐定、异舒吉、欣康NG：0.5mg含服，5min一次，直到缓解或达3次
42谨慎使用硝酸盐制剂收缩压低于90mmHg者不要使用收缩压比基础血压下降30%者不要使用慎用于低血压和心动过缓者下壁STEMI，可能伴有低血容量使用伟哥者不要用硝酸盐，可引起严重低血压
43吗啡用于对硝酸盐无反应的ACS病人每次增加2-4mg目的是止疼能减轻肺水肿扩张血管，降低氧需减轻前负荷
44阿司匹林询问阿司匹林过敏病史300mg嚼服低剂量(80-325mg)与大剂量（500-1000mg)同样有效与氯吡格雷联用对支架病人有协同作用
45氯吡格雷通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集PCI前口服600mg负荷量最好在负荷量后90分钟内行PCI
46肝素直接抑制凝血酶可用低分子肝素有效替代缺点：需要监测PTT抗凝强度难以预测需静脉用药可发生血小板减少症
47低分子肝素缺血发作控制率和存活率优于肝素推荐用于<75岁以下的病人监测血肌酐水平速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙0.4ml腹壁皮下Bid
48肽类：RGD肽：Eptifibatidebitistatin环状：埃替巴肽KG肽：Integzelin非肽类：替罗非班(Tirofiban)塞米非班(xemilofiban)血小板IIb/IIIa受体拮抗剂
49β受体阻滞剂推荐用于大多数STEMI监测心功能恶化能减少梗死面积、心脏破裂、病死率减少室速和室颤
50β受体阻滞剂：禁忌症严重左心衰肺水肿心率<60bpm,收缩压<100mmHg外周灌注不良2度、3度房室传导阻滞活动性气道疾病可卡因吸食者
51选择性美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)、醋丁洛尔非选择性普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔、β-阻滞剂卡维地洛(达利全、洛德、金洛)β受体阻滞剂：选择
52HR↑收缩压高者效果好脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可减少心脏事件小剂量开始，24-48h调整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒时HR<50次/分安全β受体阻滞剂：经验
53调脂治疗：他汀类调脂作用：胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白非调脂作用改善内皮功能减轻炎症反应稳定斑块抑制脂质氧化改善糖耐量减少血小板聚集逆转LVH
54洛伐他汀(美降之)20-40mgQN普伐他汀(普拉固)10-20mgQN辛伐他汀(舒降之)20-40mgQN氟伐他汀(来适可)40-80mgQN阿托伐他汀(立普妥，阿乐)10-40mgQN瑞舒伐他汀（可定）10mgQN西立伐他汀(拜斯亭)0.3-0.8mgQN血脂康3-6#tid脂必妥2#tid调脂治疗：他汀类
55非诺贝特(力平酯)0.2QN,0.1Tid益多脂(特调脂)0.25Bid吉非贝齐(诺衡)0.6Bid苯扎贝特(必阴脂)200mgBid-Tid调脂治疗：贝特类
56ACEI治疗ACS效果心功能不全：SAVE、SOLVD:明显降低心脏事件心功能正常：HOPE:降低死亡率25%,AMI20%
57①二苯四咪唑科素亚50-100mgQd海捷亚(科素亚+HCT)1#Qd坎地沙坦(Candesartan)伊贝沙坦(安博维Aprovel)150-300mgQdARB:沙坦类
58②非二苯四咪唑类:Eprosartan③非杂环类:缬沙坦(代文Diovan)80-160mgQdVal-HeFT：降低死亡率、病残率13.3%降低住院率27.5%明显延缓HF进展改善生活质量ARB:沙坦类
59再灌注治疗PCI优于溶栓症状发生后12h以内就诊后90分钟内能够开通罪犯血管
60STEMI者PCI病死率低于溶栓治疗早期PCI者6月内病死率明显降低(50%比63%)<75岁亚组早期PCI者30天病死率降低15%，1年存活率提高
61AndreasGrüntzig,德国人，1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制球囊导管成功扩张一例冠状动脉狭窄病变-1984CoronaryIntervention
62基础经皮穿刺指引导管导丝轨道
63
64冠脉内支架
65支架内再狭窄
66介入治疗技术进步
67控制ACS诱发因素控制高血压病控制糖尿病控制高脂血症控制肥胖症戒烟
