下肢骨折

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《中医伤科学》下肢骨折骨伤科教研室黄枫

1下肢骨的构成髌骨胫骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干长肌肉丰厚

2下肢功能：负重，行走条件：良好稳定性双下肢等长下肢骨折治疗问题成角畸形（影响承重）肢体短缩（跛行）要求良好的对位对线

31.股骨颈骨折部位：松质骨与密质骨交界占全身骨折6%~10%多见60岁以上老人近年发病率有所上升

4股骨颈骨折认识二个角颈干角：股骨颈与股骨干之间的内倾角。正常值：110º~140º前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：12~15º

5股骨颈骨折认识股骨头血供的三个途径关节囊小动脉（营养颈、大部分头）股骨干滋养动脉（从基底部）圆韧带动脉（营养头下小部分）

6股骨颈骨折骨折病理分型按骨折线部位分头下型骨折颈中型骨折基底部骨折血供破坏大，骨折难愈合，预后差血供破坏少，骨折易愈合，预后好

7股骨颈骨折骨折病理分型按骨折线走向外展型内收型移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高移位大，骨折不稳定，血运破坏大，愈合率低

8股骨颈骨折诊断要点髋部疼痛髋关节功能丧失畸形X线照片

9股骨颈骨折治疗方法（1）传统疗法手法整复皮肤牵引骨牵引配合中药穿丁字鞋

10股骨颈骨折治疗方法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节

11股骨颈骨折治疗上的二大难题股骨头缺血性坏死（占20~40%）骨折不愈合率高并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖尿病……骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中风、肾炎、泌感、褥疮……等）

122、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）股骨距：致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富

13股骨转子间骨折分型

14股骨转子间骨折骨折X线片

15股骨转子间骨折手术治疗优点早期下床负重功能恢复快减少并发症缺点手术创伤、麻醉风险感染

163、股骨干骨折股骨干解剖特点：骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）肌肉附着点多（收缩移位，易生长）血管丰富（易损伤A、V、N）股骨干

17股骨干骨折病因病理直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折儿童受伤：青枝骨折

18股骨干骨折骨折移位情况上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折

19股骨干骨折诊断要点大腿肿胀、疼痛下肢功能丧失畸形（缩短、旋转、成角）异常活动X线照片

20股骨干骨折并发症失血性休克肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现以肿胀、肌红旦白尿，高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。发生要严重创伤，特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。发病率1%。1、机械学说——游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管2、化学学说——应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于肺股骨干骨折内出血较多（500~1000ml）出血量的估计挤压综合征脂肪栓塞综合征

21股骨干骨折初处理：现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）优先处理并发症（休克、挤压综合征）

22股骨干骨折治疗方法(1)手法整复要点：固定骨盆，双手握小腿，屈髋90º，屈膝90º，沿纵轴用力，纠正重叠移位

23股骨干骨折治疗方法(2)手法整复

24股骨干骨折治疗方法(3)牵引疗法骨牵引：适用不稳定骨折（斜形、粉碎）皮肤牵引：儿童、老人、体弱

25股骨干骨折治疗方法(4)手法整复未成功开放性骨折合并A、V、N损伤——手术的选择多段骨折陈旧性骨折、畸形愈合

26股骨干骨折手术方式外支架髓内针钢板螺丝钉

274、股骨髁上骨折（股骨髁间骨折）位置：在腓肠肌始点上2~4cm的范围多发于青壮年直接暴力骨折易损伤A

28股骨髁上骨折分型屈曲型伸直型

29股骨髁间骨折在股骨髁上骨折的基础上，残余暴力继续作用于骨折部，将股骨髁劈成二块，成“T”或“Y”型骨折骨折移位严重属关节内骨折后遗症明显

30股骨髁上骨折治疗方法抽吸关节瘀血骨牵引（维持关节间隙）切开复位内固定：使关节面平滑，防止创伤关节炎

31股骨髁间骨折手术方式

325、髌骨骨折髌骨伸膝作用增强肌力保护膝关节

33髌骨骨折骨折类型

34髌骨骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑恢复膝关节屈伸功能。无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定有移位：手术内固定尽早练习股四头肌药物配合：中药熏洗，通利关节

356、胫骨髁骨折（胫骨平台骨折）胫骨上端扩大部分垂直传达暴力多见青壮年关节破坏严重

36胫骨平台骨折病理分型骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤

37胫骨平台骨折手术治疗为主尽早练习膝关节中后期配合中药熏洗练功要求解剖对位

387、胫腓骨干骨折下1/3中1/3上1/3胫骨解剖特点横截面----上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”胫骨薄弱点-----交界处中下1/3下1/3处-----皮包骨（表浅）易开放性骨折

39胫腓骨干骨折认识胫骨的血供情况滋养A

40胫腓骨干骨折认识“膝——踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎

41认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相通深筋膜包裹当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征胫腓骨干骨折

42胫腓骨干骨折分型间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒骨锋刺破皮肤可致开放性骨折骨折特点斜形，螺旋形骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）软组织损伤轻；

43胫腓骨干骨折分型直接暴力：重物挤压、打击骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折

44胫腓骨干骨折诊断要点小腿肿胀，疼痛，功能丧失畸形：旋转、成角、缩短检查：骨擦音、异常活动X线照片：并发症

45胫腓骨骨折骨折X线片诊断要点（2）

46胫腓骨干骨折并发症国A损伤（上1/3骨折）——足背A、血运、局部肿胀腓总神经损伤（腓骨颈骨折）——垂足、足背感觉迟钝肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）——肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛足背A搏动消失创伤性休克——严重开放性骨折诊断要点（3）

47胫腓骨干骨折治疗（手法1）要点：对抗牵引纠正缩短移位

48胫腓骨干骨折治疗（手法2）要点：在对抗牵引下，用按搽手法，纠正侧方移位

49胫腓骨干骨折治疗（手法3）要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠正前后移位

50胫腓骨干骨折治疗（手术1）适应症合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折

51胫腓骨干骨折治疗（手术2）手术方式钢板螺丝钉内固定外固定支架安得氏钉内固定交锁髓内针内固定优点：可达满意功能和外形缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死

52胫腓骨干骨折练功活动注意事项练功期间（4周内）出现向内成角，通过盘腿姿势纠正

53胫腓骨干骨折练功活动注意事项出现向前成角，用两枕法纠正

548、踝部骨折脱位负重量最大动作灵活（跖屈、背伸、内、外翻）内踝外踝倾斜度（易内翻损伤）

55踝部骨折脱位内翻损伤机理受伤时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折

56踝部骨折脱位外翻损伤机理受伤时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折

57踝部骨折脱位诊断要点踝部肿胀疼痛踝关节功能障碍骨擦音外观畸形X线照片

58踝部骨折脱位手法整复（三踝骨折为例之一）1、对抗牵引，纠正重叠移位

59踝部骨折脱位手法整复（三踝骨折为例之二）2、内翻旋转，纠正外翻畸形

60踝部骨折脱位手法整复（三踝骨折为例之三）3、固定足，按压外踝，纠正外踝移位

61手法整复（三踝骨折为例之四）踝部骨折脱位4、背伸足部，纠正后踝移位及距骨向后脱位

62踝部骨折脱位治疗中的有关问题固定：选用石膏外固定，易塑型治疗要求：形态上准确对位（适合距骨）固定要可靠牢固（适应早期练功）近年趋向：解剖对位，不得有误差选择手术治疗优点——部位浅、入路不复杂，易于固定缺点——易感染

639、跟骨骨折负担全身50~60%重量合并颅底、脊柱骨折破坏足弓，影响负重

64跟骨骨折认识关节结节角（贝累氏角）意义30~45º构成足弓后臂，弹簧作用维持足够跖屈的力量骨折整复标准

65跟骨骨折病理分型（1）不波及跟距关节面骨折骨折移位不大，结节关节角改变不大

66跟骨骨折病理分型（2）波及跟距关节面骨折骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎

67跟骨骨折诊断要点跟部肿胀、瘀斑、疼痛畸形：足跟横经增宽，足弓变平常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）T12~L1骨折（疼痛、腰功能）X线照片：侧轴位

68跟骨骨折治疗方法无移位：禁负重4~6周，外敷活血祛瘀药有移位：麻醉下手法整复克氏针撬拨法外固定支架石膏外固定预后：创伤性关节炎步行疼痛——关节融合术

6910、跖骨骨折直接暴力：打击、压砸多根跖骨骨折间接暴力：长途跋涉，疲劳骨折，单根跖骨骨折

70跖骨骨折分型跖骨干骨折：开放性，多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应

71跖骨骨折治疗必须纠正：1、上下重叠移位（三根以上骨折）2、向足底成角方法：手法对抗牵引、挤压，石膏外固定手术内固定中后期配合中药熏洗

72趾骨骨折骨伤科教研室

73流行病学占足部骨折第二位。多因重物砸伤或踢伤所致。

74分类重物——粉碎或纵裂骨折踢伤——横断或斜行骨折

75并发症常合并皮肤或趾甲损伤。——容易引起感染。——注意保持清洁。——甲下积瘀严重：先行放血或拔甲。——严重跖侧成角：应予纠正。

76治疗手法复位——邻趾固定法固定3~4周。开放骨折——手术——清除游离小骨片——内固定。

77内治法按骨伤三期辨证用药。早期应以清热解毒，活血祛瘀为主。