残疾职工身体检查表

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残疾职工身体检查表编号：年月日姓名性别年龄单位工种出生年月日现住址市县街区委组曾患过什么疾病营养状况良好中等不良身高：公分目测负责人：视力左右矫正视力左右视野半径辨色力检查结果一级盲二级盲一级低视二级低视其它眼疾听力左右检查结果聋哑聋而不哑一级聋二级聋一级重听二级重听单纯语言障碍失语失音构音不清严重口吃五官科医师：四肢残缺躯干麻痹畸形外科医师：神经系智商值神经医师：体检结论主检医师：医院（盖章）年月日县（市）区福利企业办事处审核意见（盖章）负责人：年月日市福利企业协会认定意见（盖章）负责人：年月日1、各科检查后负责医师应在本栏内签署结论意见盖章，否则无效。2、本体检表必须贴本人照片，盖单位公章。3、本体检表必须盖有医院体检专用章，县（市）区福利企业办事处公章，市福利企业协会公章，否则无效。