病例分析模板一例乳腺癌医学ppt

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1、一例Luminal型乳腺癌诊疗策略病例简介患者女性，64岁，已绝经。2008年患者发现右乳肿块，确诊为右乳腺癌，行右乳癌改良根治术。术后病理示：右乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小3×2.5×1.3cm，未累及乳头皮肤及胸肌筋膜;前哨淋巴结转移2/3。腋窝淋巴结为0/16，淋巴结转移癌总计2/19。病理学分期(pTNM)为：pT2N1M0。免疫组化(IHC)示：雌激素受体(ER，3+)、孕激素受体(PR，2+)、人表皮生长因子受体2(HER2，2+)，Ki-67(30%+)。HER2荧光原位杂交技术(FISH)检测示：HER2基因无扩增

2、，阴性。MDT讨论1：手术及术后辅助治疗方案制定乳腺外科近年开展的前哨淋巴结活检(SLNB)使乳腺癌手术范围进一步缩小，减少了手术给患者带来的创伤。在术前影像学检查中，如未发现临床阳性淋巴结转移，则应选择行SLNB。根据NCCN指南，无前哨淋巴结(SLN)转移的女性可不行腋窝淋巴结清扫术(ALND);一些仅有1~2枚SLN转移且计划接受保乳术和全乳放疗的女性，也可不行ALND;SLN转移但仍接受乳房切除术的女性，可进行ALND。本例患者前哨淋巴结有2枚转移，需要行ALND治疗。病理科正确检测和评定乳腺癌患者HER2结果，涉及患者是

3、否适合抗HER2靶向治疗，且对内分泌、化疗的选择及预后评估起指导作用。当前HER2状态已是病理诊断常规内容，方法包括IHC和FISH。因HER2状态在IHC检测中可与其他指标同时检测，是临床检测首选方法,而FISH多用于结果确认。IHC检测是根据细胞染色比例和强度进行定性，判读结果分为“0、1+、2+、3+”。当出现该病例的“2+”结果时，须应用FISH检测进一步明确HER2状态。研究显示，两种检测方法的一致性基本保持在95%左右。肿瘤内科评估该患者术后复发风险，危险因素包括肿瘤大小3cm、腋窝淋巴结转移2个和Ki-67(30%+

4、)，为中危患者。根据当时治疗标准，建议行足量EC方案辅助化疗。绝经后乳腺癌患者的辅助内分泌治疗，BIG1-98研究已证实，5年的来曲唑优于他莫昔芬(TAM)，显著改善患者无病生存[HR=0.81，P=0.003]，降低患者远处转移风险达27%(P=0.001)。因此，对这类患者的内分泌治疗，可给予芳香化酶抑制剂(AI)，该患者选择的AI是来曲唑。2009年起St.Gallen指南强调以乳腺癌分子分型指导辅助治疗策略，将乳腺癌分为LuminalA、LuminalB、HER2阳性和三阴型4个分子亚型。不应仅以某一方面因素来判断患者预后

5、，须将复发风险评估系统和乳腺癌分子分型有效结合，共同评估及制定患者的辅助治疗策略。放疗科该患者(T2N1M0)术后复发风险为中危，在现代有效的全身治疗下，其局部复发率约为10%~15%。本例患者接受了足量的辅助化疗，随后行标准的来曲唑辅助内分泌治疗，全身治疗基本充分。随后是否行辅助放疗、放疗是否带来生存获益仍无完全的定论，目前的临床决策是从中选择有复发高危因素的患者放疗。该患者64岁、LuminalB型、ALND较为彻底(LNM2/19)，这些都提示预后良好，不良因素是肿瘤偏大3.5cm、淋巴结有2个阳性(与1个相比)。对于这例中

6、危复发风险的绝经后老年患者，并不是特别推荐辅助放疗，可充分告知患者其复发风险，与其充分沟通后决定。辅助治疗EC方案[表柔比星(80mg/m2)+环磷酰胺(600mg/m2)]化疗治疗共6周期。未行术后辅助放疗。随后给予来曲唑内分泌治疗5年。2013年4月，复查发现右锁骨上肿物。穿刺病理证实为右锁骨上淋巴结转移。2013年5月~2014年3月，给予TAM内分泌治疗，2014年3月因锁骨上淋巴结转移进展停药，最佳疗效为部分缓解(PR)，无进展生存期(PFS)=10个月。期间曾建议患者行局部放疗，因患者顾虑不良反应终未施行。2014年3

7、月~2014年11月，给予TX方案(多西他赛+卡培他滨)×5周期序贯X单药维持4周期，后因Ⅲ度手足综合征停药，最佳疗效PR，PFS=8个月。2015年1月复查影像学检查(图1)提示双肺转移瘤，无咳嗽、气短等呼吸道症状。图12015年1月胸部CT发现双肺多发转移2015年1月起给予氟维司群(500mg，每月一次)内分泌治疗，2个月后肿瘤进展，疗效评价为疾病进展(PD)，PFS=2个月。2015年3月~2015年9月，给予依西美坦+依维莫司治疗，4个月时最佳疗效PR，PFS=6个月。2015年9月复查CT提示：肝多发转移(图2)、MR

8、I提示：脑单发转移瘤(图3，大小为1cm)，无中枢神经症状。考虑为疾病进展。图22015年9月腹部CT提示多发肝转移图32015年9月脑部MRI提示单发脑转移MDT讨论2：两线内分泌治疗失败后多部位复发转移的治疗方案制定影像科肝脏是乳腺癌较为常见的