诊断证明书

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1、诊断证明书CertificateofDiagnosis1．旅客姓名NameofPassenger：2．年龄Age：3．性别Sex：4．地址及联系方式Add.andcontact：5．航程Routing：航班号FlightNo.HU日期Date月Month日Day自From至to联程Via：航班号FlightNo.日期Date月Month日Day自From至to6．诊断结果Resultofdiagnosis：7．病症、程序、预后〔如系孕妇需注明预产期〕Symptom,process,prognosis（indicateexpecteddateofc

2、hildbirth,ifpregnantwoman）：[注]〔1〕上述第6、7两项内容填写，需简单、明确。〔2〕下述表格中提供的内容，供机上效劳人员在飞行途中为病伤旅客提供必要的效劳时作为参考。[Note]（1）Theabovedescribed6and7itemsshallbefilledshortlyandclearly.（2）Thecontentdescribedintheformunderisforreferencetocabincrewwhooffernecessaryservicetosickorinjuredpassengersdu

3、ringflight.程度Degree病症Symptom无Normal轻度Mild中等Moderate严重Severe备注Remark贫血Anemia呼吸困难Dyspnea疼痛Pain血压BloodPressure8．附注：〔如有膀胱、直肠障碍或者在飞行中需要特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明〕PS:（Ifsufferingfrombladderandrecta,orneedingspecialfoodandmedicaltreatmentontheflight,pleaselistitclear）9．需要何种坐姿〔将以下适用的工程用○圈起

4、〕Whichkindofseatingpositionisneeded（Enclosethefollowingapplicableitemswith○）：乘坐姿态SeatingPosition1．使用机上一般座椅Takingcommonseat2．使用机上担架设备Usingsupportingequipment陪伴人员Attendance医生Doctor·护士Nurse·其他人员〔具体列明〕Others（listindetails）·不需要Noneed上下飞机时Deplaneorenplane轮椅Wheelchair要Need不要NoNeed担架

5、Stretcher要Need不要NoNeed救护车Ambulance要Need不要NoNeed已参阅下面的资料，我院诊断认为：该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求，无传染疾病，也不致造成对其他旅客的不良影响。Afterreferringtheunderdocuments,wemakeadiagnosis:thehealthconditionofthispassengermeetstherequirementsofairtravel,he/shehasn'tcommunicabledisease,anddoesn’t

6、influenceotherpassengers.医师〔签字〕Physician（signature）：Tel：医疗单位〔盖章〕MedicalUnit（seal）日期〔年月日〕Date（Y./M/D）：参考资料〔下述内容仅供医生在判断病人是否适于航空旅行时的参考〕References（Thefollowingcontentsareonlyforphysician'sreferenceonthefactwhetherapatientissuitableforairtravelornot）一、机上条件I.Conditionsonbo

7、ard：1．飞机具有密封，