产科病历书写要求

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1、.-产科病历书写要求一、病历的书写要求是什么？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、病历书写原那么及根本要求。〔一〕病历书写原那么病历书写的原那么是指导临床医务人员书写病历的最根本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规那么，并是评价临床医师病历质量的根本依据。根据?病历书写根本标准?第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。这12个字就是病历书写的根

2、本原那么。1．客观客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。-.word.zl.-2．真实真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的表达。对病人陈述的病史、病症和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、开展和演变的全过程。3

3、．准确准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进展加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。4．及时及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急〔危〕患者而未能及时书写病历时，可以在抢救完毕后6小时内据实补记并加以注明。5．完整就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丧失。6．标准标准就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。-.word.zl.-〔二〕病历书写的根本要求1．病历书写应按照规定的

4、格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消〞字样并签名。3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。4．病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7．病历应当按照规定由相应医

5、务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。8．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。-.word.zl.-9．病历中各种记录单眉栏填写齐全〔XX、病历号等〕，标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录等1、2……页，病程记录第1、2……页等。10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单〔检验报告〕

6、、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。11．对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。三、产科病历书写的重点要求。产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本

7、次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢水肿等病症；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗方案创造条件。-.word.zl.-产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，那么应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。应于病人入院后24小时内完成。〔一〕病史包括一般病史的根本内容和有关产科的特殊病史。1．现病史要写明月经史，末次月经