骨伤首次病程记录 邱某某

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1、炎陵县下村卫生院住院病历科室：骨伤姓名：邱**住院号：20130742首次病程记录一一、病历特点：1、患者中年男性，43岁；右腿跌伤、疼痛、活动障碍37天。2、患者于9月6日因房屋装修中，不慎双足踏空，从二楼跌倒于地，当即感到右腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车急速送县人民医院急诊室。伤后意识始终清楚，有恶心、呕吐等现象，除右腿痛外无其他不适。右腿皮肤无破损，左肢活动可，经县医院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“右胫，骨粉碎性骨折”而急送长沙年轮骨科医院予以手术救治。经该院行跟骨牵引术，切开复

2、位内固定术治疗37天，病情稳定于今天回到我院继续治疗。患者平素身体健康。6年前因跌伤而致左锁骨骨折，经手术内固定治疗2年余痊愈。否认其他传染病史。3、体温37.0℃，脉搏80/分，呼吸20/分，血压110/70mmHg，发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。发病后精神不振，面色酶暗，纳差无力，二便可，脉细。4、骨科情况：右腿外旋30°，右腿中段肿胀明显，膝关节内側有一条长约15厘米手术切口，皮下瘀血呈青紫色。外側有10厘米长手术切口，伤口红肿流黄红液体，缝合线乃未拆除，右腿中段肿痛明显，有环形压前及纵向

3、挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左胫骨大头下方3cm处亦有明显压痛。右患肢比健侧缩短2cm。右足背动脉可扪及，右足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动运动达正常，脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。左下肢各关节活动及感觉亦正常。5、辅助检查：X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝

4、炎陵县下村卫生院住院病历科室：骨伤姓名：邱**住院号：20130742首次病程记录二榫眼关节间隙相等，关节面光滑。　　6、病史资料详见长沙年轮骨科医院出院记录、疾病诊断书；　二、初步诊断：1、右胫骨上段粉碎性骨折术后；2、右腿手术后皮肤感染。　　三、诊疗计划：1、对症治疗；2、抗炎、抗感染；3、局部换药；4、中药治疗；5、续筋接骨。　　　　　　住院医师：***