中内噎膈剖析精编版.ppt

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1、概述一、概念噎膈:食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺；膈为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。噎膈：痰、气、瘀郁结于食道食管狭窄二、发病：中、老年为主三、源流1．病名膈证:《内经》首见膈证。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因：津液与情志；病位：胃《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。《灵枢·四时气》“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。噎证:《诸病源候论》首见噎证。气、忧、劳、食、思五噎。唐宋以后噎膈并称。2．病因《内经》：津液与情志；《济生方》“寒温失

2、宜……饮食乖度”《景岳全书》“酒色过度”，“少年少见。”3.病机：《局方发挥》--强调热结津血亏耗“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“润养津血，降气散结”。《景岳全书》--阳气衰弱为主“惟中衰耗伤者多有之”，“下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行……即噎膈之属是也”。清代叶天士“食管窄隘使然”，认识已趋完善。证候特征1、单纯表现为噎。2、早期:噎证中期:噎膈晚期:膈证,伴有气血虚弱四、范围食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。病因病机忧思伤脾郁怒伤肝痰津液不布脾气结肝气结血瘀一、忧思郁怒痰气痰气瘀食道叶天仕《临证指南医案·

3、噎膈》“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。”嗜酒无度过食肥甘痰浊湿热内蕴二、酒食所伤结食道气、瘀+噎膈恣食辛香燥热食管干涩津伤血燥伤津耗液噎膈二、酒食所伤年老体衰阴液亏耗纵欲过度食道干涩噎膈三、年老肾虚肾阳虚脾胃阳虚阴损及阳运化无力痰瘀互结综上所述病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，相关因素:水土、禀赋。相互影响、互为因果病机：气滞、痰阻、血瘀病位：食道，属胃气所主。与肝脾肾关系密切。脏腑相关：食道、胃与肝脾肾1、经脉相连2、生理上相互促进3、病理上相互影响噎膈轻证：由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食道涩滞；均使食物咽下不顺，噎膈重证：痰气交阻+血瘀痰瘀互结，阻膈胃气；胃津亏耗而

4、损及胃阴；食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，“关则小便不利，格则吐逆”。是开合之机已废，阴阳离决的表现。诊断一、征候特征：初起为吞咽困难，或食道内有异物感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰惫。二、诱因和相关因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。三、辅助检查：食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。贲门失弛缓症食道炎症食道溃疡晚期食道癌症鉴别诊断反胃：《金

5、匮要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。辨证论治一、辨证要点：1．辨虚与实：病因忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微--虚。病程：新病多实或实多虚少久病多虚或虚中夹实。症状：吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。2．辨别标本：初起标实为主，可见：气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不

6、移痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎后期正虚为主，可见：津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津气虚阳微：面色晄白、形寒气短、面浮足肿治疗原则噎膈本虚标实之证，故当急则治其标、缓则治其本。初期--标实为主，气结、痰浊、瘀血的不同，确立治疗原则，但均需加入滋阴养血润燥之品，后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。用药上攻伐匆伤正气，补勿塞滞辛燥之药不可多用滋腻则有伤脾胃以清润和降为顺，顾护胃气为先。分证论治一、痰气交阻主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便艰涩舌象：舌红，苔薄腻脉象：脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气方药

7、：启膈散为主方。丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭汤降逆消痰。痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。大便不通，可用增液承气汤生津润下，但中病即止，以免伤津。二、津亏热结主症：吞咽梗涩而痛