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1、目标管理与质量控制重点检查内容和评分标准二○一三年四月资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。前言医院作为市公立医院改革试点医院正式启动医改各项工作,适应新医改的要求,医院优化服务流程,创新服务模式,强化科室管理,提高运营效率,保证医疗质量,促进了医院持续、健康、快速发展,这与医院加强综合目标管理和质量控制工作密不可分。长期以来,医院各级职能管理部门将质量管理作为医院各项工作中的重中之重,1987年医院即制定了《医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准》,后经1988年、1989年、1992年、进行了补充修订。八年过去了,为了适应医院的迅速
2、发展和外界医疗环境的变化,同时也是贯彻落实三级甲等医院评审复审工作各项任务,保证医院管理质量的持续改进,医院各职能管理部门结合新医疗改革形势和工作特点于对其进行了第六次修订,《医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准》是医院各行政管理部门进行检查考核、实施奖惩措施的重要依据。虽然本次修订工作各职能管理部门付出了极大地努力,但仍会存在遗漏和缺陷,希望各管理者提出宝贵意见和建议。绩效管理办公室二○一三年四月(第六次修资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。订)目录一、医务处二、门诊办公室三、感染管理科四、医保办五、护理部六、社会工作办公室七、药
3、事部八、人事处九、绩效管理办公室十、科研处十一、教育处十二、物资器械中心资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。十三、信息中心十四、督导办公室十五、财务处十六、物价办十七、党办十八、院办十九、纪检二十、保卫处二十一、后勤保障部一、医务处序容指标摘自奖惩内号1．未取得《医师资格证》和《医师执业证》人员独立从事诊北京地区医院管理考核评扣科室负责人10分/月。1依法执业医师资格准入价标准实施细则、疗活动,卫生部2．进修医师未经科室考核、医院备案的,书写病历必须有《病历书写基本规范》出现违规者扣科室负责人5分/每人次。上级医师签字,资料内容仅供您学习
4、参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。序内容指标摘自奖惩号主任医师、副主任医师、主治医师做为常规手术术者不得少于2台/周、8台/未完成者扣罚2分/台,并以简报形式给予全院通报批评。2手术管理手术科室手术量月;指导下级医师手术不得少于2台/周、8台/月。因科室负责人安排不合理造成手术量(手术种类)对科室负责人提出书面警告、全院通报或扣10分/月。未完成目标。每例扣术者2分,以简报形式给予全院通报,每月超过3例3非计划性停手术无合理原因院内规定者,不享受季度奖,并被记录在职工不良行为数据库中备用。无合理原因开台时间晚于手术条手术医师、麻醉师每延迟1次扣1分,以简
5、报形式给予全院4延迟开台手术时间30分钟(暂定),视为延迟院内规定通报;每月超过3例者,将不享受季度奖,并被记录在职工开台手术。不良行为数据库中备用。医疗技术准入北京地区医院管理考核评开展医疗新技术未按程序申报并获得批准,扣科室负责人10价标准实施细则分/项。新技术安全、质量、疗效全程同上开展新技术未进行全程追踪,扣科室负责人5分/次。追踪。5医疗安全新技术、新业务开展数量,积极同上按完成数量奖励科室20—50分/年。鼓励支持每年开展新业务项目。手术分级管理同上手术医师资格不符合手术分级管理的,扣科室负责人20分/人次。资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请
6、联系改正或者删除。序内容指标摘自奖惩号手术安全核查制度(手术核查卫生部规定在术前、术中、术后,手术医师、麻醉医师、手术护士表)未执行三方核对,扣责任人10分/次。严格执行查对制度,提高医务人卫生部《三甲评审》要求未按规定执行,扣科室负责人及责任人各5分。员对患者身份识别的准确性。严格执行各项操作规程北京地区医院管理考核评未认真执行操作规程,一经发现扣责任人10分;出现医疗差价标准实施细则错、事故,按相关规定处罚。规范填写医疗文书:1.填写不规范扣责任人10分。2.凡院外专家(卫生部、市卫生局、市局质控中心)、院1．各类知情同意书按卫生部《病历书写基本内专家检查中发
7、现明显质量缺陷、低级错误,将依法依规对6医疗安全2．各种检查申请单规范》、医院相关医疗管科室负责人、责任者提出处罚,包括:口头批评,书面警3．会诊单理制度告、全院通报批评、扣罚奖金、暂缓职称晋升。经济处罚4．输血申请单等标准参照各处室制定的标准。三级医师查房制度:科室负责人每周查房一次,主任医师、副主卫生部《病历书写基本规任医师每周查房两次,主治医师范》和13项核心制度及医未按规定执行者,扣责任人10分/次。每日查房一次,住院医师每日查院相关规定医疗质量管理,房两次。7病历讨论制度:疑难病历讨论、核心制度落实术前病例讨论、死亡病历讨论、危重症病例讨论、门诊病历讨同
8、上未按规定
