最新商业健康保险教学讲义ppt课件.ppt

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1、商业健康保险健康保险主要内容❤健康保险概述❤医疗保险❤疾病保险❤失能收入保险❤护理保险❤个人健康保险的常规条款第一节健康保险的概述定义：对因健康原因（疾病、意外伤害等）引起的费用支出或收入损失提供补偿或给付的保险。分类：1.按保障内容分，健康保险可分为：医疗保险、疾病（重大疾病险）保险、失能收入损失保险、护理保险2.按投保方式分，健康保险可分为：个人健康保险和团体健康保险--较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。--其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，原因是营销成本和管理成本降低了。3.保险期限（决

2、定赔不赔）§保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任（如果住院发生在医疗保险期间的连续住院，超出保险期限，但未超出责任期限的住院费也要负责，即连续住院入住时间在保险期限内，就要负责）4.责任期限（决定赔多少）§保险人对医疗费用负责的期间，常见的有90天、180天、360天（如责任期限为90天的定额给付型医疗保险，每天定额给付100元，若住院80天，则保险人全赔，赔偿8000元；若住院100天，超过责任期限90天，则保险人只赔90天，即赔付9000元。费用补偿型同样也只补偿90天住院的费用损失，超出责任期限的10天住院费用

3、损失不赔）例：郝小姐的医疗费用保险单的保险期限自2015年6月1日起至2016年5月31日结束，责任期限为90天。在2016年4月1日郝小姐患病住院接受治疗，并于2016年7月10日出院，平均每日医疗费用为100元，假若其它条件都符合保险合同规定，则保险公司的赔付金额为（C）A:6000元B：6100元C:9000元D:10100元解：先决定赔不赔，即确定是否发生在保险期间内；再确定赔多少，即是否超出责任期限。郝小姐4月1日住院，在保险期间内，要赔付。从4月1日到7月10日共计101天，超出责任期限90天，因此最高赔付90

4、00元。（6月1日至7月10日不再保险期间，但未超过90天的，也要赔付)答案：C下列健康保险中，属于补偿性保险的是（B）A:长久呵护住院定额给付医疗保险B:世纪泰康住院费用补偿医疗保险C:康恒重大疾病保险D:康馨长期护理保险第三节医疗费用分摊方式1.免赔额和比例给付免赔额以下的不赔，超额部分按照约定的比例（通常80%）给予补偿2.优点§平均赔付降低，保费相应下降§免去大量小额理赔，节约理赔费用（理赔要现场勘验）§为客户提供了防损、减损的经济激励（小病不赔，尽可能不得小病，加强锻炼）§投保人可根据各自状况选择免赔额的高低3.

5、保单限额一般保单有上限，超过上限不赔。----对保险人（承包公司、保险公司）有利4.止损条款对被保险人有利§规定限额，如5000元免赔额+自付比例在限额内的由自己承担，超过限额部分由保险人承担。规定限额是规定了被保险人自己最高承担的额度，与保单限额概念不一样免赔额+自付部分＜规定限额------个人承担免赔额+自付部分＞规定限额-------个人承担规定限额部分，超过限额的由保险人承担例：在健康保险中，下列关于免赔额作用的叙述，错误的是（D)A:保险公司平均赔付降低，保费相应下降B:免去大量小额理赔，节约了有关理赔费用C:

6、为投保人提供了防损、减损的经济激励D:高风险的人群一般倾向于选择高免赔额的保险，以获得较高的保障水平下列关于医疗费用保险中医疗费用分摊方式的叙述，错误的是（D）A:不通风险的投保人可以根据各自状况选择免赔额的高低，以满足相应的保险需求B:保险人对于超过免赔额的部分，一般按照约定的比例给予赔偿C:不论被保险人在保险期限内一次还是多次患病，保险人仅对保单限额内的医疗费用给予补偿D:止损条款是指当保险公司的赔款达到规定数额后，保险公司就不再承担赔偿损失的责任崔女士买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为500元，并包含了一个20

7、%的比例分摊条款和5000元的止损条款。假设崔女士在2015年发生保险责任范围内的医疗费用为以下三种情况，问崔女士和保险人各自应承担的医疗费用是多少？(1)400元（2）4000元（3）40000元解:（1）400元小于免赔额，个人承担。崔女士承担400元，保险人承担0元。（2）4000元大于免赔额500元，超额部分＝4000－500＝3500元崔女士承担：500元（免赔额）＋(4000－500)×20%＝1200元保险人承担：（4000－500）×80%＝2800元（或者：4000－1200＝2800元）（3）40000

8、元大于免赔额500元，超额部分＝40000－500＝39500元崔女士承担：500＋39500×20%＝8400元，已经超出止损条款的规定限额5000元，所以min﹛500＋(40000-500)×20%,5000元﹜＝min﹛8400,5000﹜＝5000元保险人承担：40000-5000＝35000