最新MDR-TB诊断和治疗(1)PPT课件.ppt

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1、MDR-TB诊断和治疗(1)主要内容概述诊断病人发现治疗策略药物分组治疗原则治疗方案疗效评价概述MDR-TB化学治疗现状治疗费用高毒副反应多治疗周期长治疗效果差病死率较高解决办法DOTSDOTS-PlusDOTS-Plus+（NTP）耐多药结核病诊断定义耐多药（MDR-TB）：结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。耐多药结核病的治疗对于许多病人来说都是最后的选择，一旦治疗失败将会引起更大的公共卫生问题——XDR-TB。相关概念单耐药（monoresistance）：结核杆菌对一种一线抗结核药物耐药。多耐药（polyres

2、istance）：结核杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药(不包括同时耐异烟肼、利福平)。相关概念严重耐多药（XDR）：结核杆菌①耐异烟肼、利福平——MDR②对任何氟喹诺酮类药物耐药③至少对一种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐药即：MDR+一个氟喹诺酮类+一个二线注射剂XXDR：结核杆菌对所有的抗结核药物耐药耐多药结核病人确诊手段确诊MDR-TB的唯一手段：痰培养和药物敏感试验（DST）病人发现原则通过有质量保证的药敏试验发现MDR－TB病人WHO提出，从2006-2015年，将发现130万耐多药

3、病人，并对其中的80万进行治疗。耐多药结核病发现对象资源充足地区目标人群所有结核病人资源有限地区目标人群高危人群耐药结核病高危人群复治失败和慢性结核病人，MDR比例＞80%与耐多药结核病接触者初治失败者在私人诊所抗结核治疗失败者耐药结核病高危人群短程化疗2或3个月痰涂片仍阳性者复发和返回MDR-TB爆发或高流行机构中的暴露者MDR-TB高流行地区的居民耐药结核病高危人群使用低质量抗结核药物在规划执行欠佳地区治疗者（特别是最近和/或频繁发生药物供应不足的地方）伴有吸收不良或急性传染性腹泻者某些地区的HIV感染者MDR-

4、TB高危人群（WHO）复治失败者与耐多药结核病人密切接触者初治失败者相关概念初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查仍为阳性。复治失败：复治涂阳患者治疗到第5个月末或疗程结束时痰菌仍为阳性。相关概念密切接触者：与新登记的痰涂片阳性肺结核患者（包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。慢性患者（WHO）：在复治方案治疗结束时痰涂片仍然阳性者。慢性患者（新指南）：经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者或复治失败患者。MDR-TB可疑者（新指南）所有的复治涂阳患者，尤其是复治失败

5、者3月末痰菌仍阳性的初治患者与耐多药肺结核病患者密切接触的涂阳患者病例纳入条件确诊MDR-TB能够除外XDR-TB治疗依从性好项目地区常驻人口接受24个月DOT无严重合并症和并发症治疗策略标准化治疗经验性治疗个体化治疗标准化治疗治疗方案根据特定病人分类的有代表性的耐药监测资料，同一组或同一类别的所有病人使用同一治疗方案。标准化治疗优点治疗更多的病人治愈率可与个体化治疗相当实施相对简单药物购置简单容易培训不容易出现管理错误对高技术实验室依赖性低经验性治疗治疗方案根据病人既往抗结核治疗史和有代表性的耐药监测资料进行设计，

6、并根据随后获得的药敏试验结果进行调整。经验性治疗经验性治疗对于得到药物敏感试验结果前病人的治疗非常关键，可以较早期对耐药结核病可疑者或确诊病人进行治疗，并在药敏结果得到后进行药物调整。个体化治疗治疗方案根据每个病人抗结核治疗史和药敏试验结果而确定。个体化治疗对实验室要求较高，对二线抗结核药物进行药敏试验。避免使用已经耐药的、毒性大的、价格昂贵的药物。适用于二线抗结核药物耐药率高、很难找到适合所有病人的标准化治疗方案的地区。药物分组抗结核药物的组别口服一线抗生素HRZE注射用药物SMKMCMAMK喹诺酮类药物CPX环丙

7、沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星MFX莫西沙星GFX加替沙星口服抑菌二线抗生素疗效不确切的药物PAS对氨水杨酸钠CS环丝氨酸Eto乙硫异烟胺/Pto丙硫异烟胺未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)一线口服抗结核药物第一组：H、R、Z、E此组药物最有效、耐受性最好。只要实验室或临床提示有效就应使用。如果INH低浓度耐药，高浓度敏感，四种核心药物不应包括INH。注射用抗结核药物第二组：Sm、Km（卡那霉素）、Am（丁胺卡那霉素）、Cm（卷曲霉素）、Vi（紫霉素）从药物的有效性、不良反应和价格看，

8、第二组药物应该使用于所有对其敏感或怀疑敏感的病人。如果菌株敏感，首选链霉素。卡那霉素及丁胺卡那霉素为第二选择。丁胺卡那霉素和卡那霉素作用相似，几乎100%交叉耐药。如果对以上药物耐药，使用卷曲霉素。氟喹诺酮类药物第三组：Cfx（环丙沙星）、Ofx（氧氟沙星）、Lfx（左氧氟沙星）、Mfx（莫西沙星）、Gfx（加替沙星）如果菌株敏感，应该使用第三