科教台账目录.doc

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1、临床科室评审台账资料目录一：《科室简介》1．科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉……年份开放床位数出院病人数平均住院天数住院均费2010年2011年2012年2．近三年出院病人情况：3．科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件姓名学历职称工作年限职称年限4．学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）（2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标）近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**例、2012年**例心力衰

2、竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例………..附：住院号******诊断：出院诊断5．近三年论文发表情况：年度作者期刊论文名称二：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1.目录2．科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。）3．医疗核心制度的有关规定4．住院患者（手术患者）的病情评估制度5．科室“灾害易损性”分析6．本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生7．每月医疗质量、医疗安全自查情况记录8(1)可以分专

3、题每月有侧重：病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……(2)手术科室：除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30

4、天统计、高费用病历分析。(3)格式：a：检查时间b：检查内容：c：检查情况：d：住院号****，执行好的或存在的问题。e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施①.②.③8.每月医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施：三：《临床路径管理与单病种质量控制记录档案》1.临床路径管理记录（1）目录(2)***科实施临床路径实施工作计划(3)***科实施临床路径工作小组名单组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师成员：全体科室医师、护士长、责任护士(4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）临床路径患者的入组率和入组完成率（6）

5、变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估与持续改进的记录半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施（8）临床路径检测指标汇总表(9)医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施2.单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录注：如入本专业临床路径管理、单病种管理疾病

6、的诊疗指南8已经开展的临床路径、单病种病例登记：住院号出院诊断出院日期四：《抗菌药物临床应用管理记录档案》1．医院抗菌药物分级使用制度2．201x年x月修订《xxx抗菌药物分级管理目录》3．抗菌药物临床应用管理制度4．抗菌药物处方权限名单(医院发文)5．临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）6．科室抗菌药物临床应用管理小组名单组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人7．科室医师抗菌素处方权限姓名职称抗菌素权限主任医师非限制性、限制性、特殊级主治医师非限制性、限制性医师非限制性8．科抗菌药物临床应用管理实

7、施目标：（1）门诊抗菌素使用率：<20%（2）住院抗菌药物使用率：<60%（3）住院抗菌药物使用强度DDD值：（4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？%（5）限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？%（6）特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？%科室计划中要体现抗菌药物合理使用体现于每个成员奖惩挂钩（7）手术科室预防性使用抗菌药物目标：a．预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过３小时，术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。预防用药选用：外科头孢一代、特殊情况头孢三代.b．术后使用：24小时、48小时、特殊植

8、入物（关节置换）的48小时9.每月科室抗菌药物实际使用状况时间住院抗菌药物使用率DDD值送检率1月2月3月4月5月6月7月8月9月810月11月12月10每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施）五：《医疗安全、不良事件投诉管理记录档案》1.目