DRG下的科室职能划分及考核办法.doc

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1、DRG下的管理职能划分及考核设想一、奖励部分（一）病房ICD编码及病案管理（质控办）：三级管理：院级、科级、临床医生能力要求：熟练掌握临床路径及ICD编码，有一定的临床实践经验，具备沟通协调能力。职责：1.ICD编码指导及审核（病案质控电子表单）；2.病案全程质控（病案质控电子表单）；3.熟练掌握ICD编码医保分组分项权重，指导临床应用和结算（拥有编码证或通过医院ICD编码、临床路径考核）；4.参与医保结算；5.侧重院科两级审核管理，科室编码员先行对医生的编码进行初审，提交院部编码员复审；6.编码员竞争性双向选择，即科室可以选择院级编码员作为最终编码审定

2、人，也可自行选择其他科室编码员作为最终编码审定人，以激励编码员队伍建设和技能提升，考核权归院部编码员；7.提升临床路径入径率。甄别能否进入临床路径，确保临床路径能进皆进，严格控制统筹支付，原则上统筹支付须经病案委员会或考核会审定，未经审定的不予兑现。工作流程：1.医生确定诊疗方案，提出初步编码，提交科室编码员；科室编码员从电子病历中导出诊疗方案电子版清单，根据临床路径进行比对，形成病案质控电子表单，与经治医生及科主任协商后，取舍医嘱项目，控制与临床路径不符的诊疗收费项目、患者自费项目及自付比例较高项目，议定编码及诊疗方案，提交院部编码员；科室编码员对诊疗

3、方案全程监控，出现诊疗方案改变、变异及时修订编码或退出临床路径，提报退出分析报告，实时与临床医生、科主任、院部编码员进行沟通；1.院部编码员对科室编码员提交的病案质控电子清单进行复核，进一步控制与临床路径不符的诊疗收费项目、患者自费项目及自付比例较高项目，对照医保分组分项权重，商定入院编码并及时进行信息化维护，对影响ICD编码结算的临床诊疗方案及时干预乃至处罚；2.院部编码员修正、确认出院结算编码，简述理由及原因。3.病案质控电子表单、医保对账结算额或标准路径结算额、督导执行及考核分配情况、出院结算编码、编码修正理由等内容统一制订在一个电子表内，报物价科

4、及病案质量管理委员会审查；5.按季度对临床路径执行情况进行评价。对入径率低于50%的，按全院平均入径率计算差值比例，提交给人力资源科，人力资源科据此按技术能力不足认定，根据差值比例等比降低科主任或（和）个人岗位系数（或等比降低岗位托底线），对于入径率大于等于50%的，按全院平均入径率计算高出比例，提交给人力资源科，人力资源科据此可以认定技术能力较好，根据高出比例等比调高科主任或（和）个人岗位系数（或等比调高岗位托底线）。考核：重在质量安全控制。1.临床治疗方案与临床路径及ICD编码符合率达到90%（保留整数）以上，按医保结算额（实施GRG医保结算前，按标

5、准路径测算结算额）*（符合率-90%）结算，90%及以下按符合率*0.1提取；编码员与对应临床科室按1:9分配奖励金额，科室编码员按科室医护总人数人均奖的两倍提取，由院部编码员直接考核，剩余部分临床医护各50%（或根据测算比例）分配。符合率计算方法：对每条医嘱对照临床路径进行符合与不符合判定，计算符合项占据比例。2.执行对临床医生的考核，拥有行政处罚建议权。3.不能进入临床路径的纳入统筹支付；不实行打包付费的城乡居民医保的临床路径根据结算方式变化由考核会确定是否纳入临床路径考核。4.老工伤矽肺纳入临床路径符合率考核（如无相关临床路径，则由临床科室提交临床

6、路径，由病案质量管理委员会审核通过后执行），按诊疗费发生额提取。物价科：三级管理：院级、科级、收费员。收费处、出院处纳入物价科管理。能力要求：熟悉财务业务，具备一定的医用材料、药品、工程等管理经验，具备商务谈判及沟通能力。职责：1.*医保诊疗项目物价管理及信息维护；2.*药品、材料采购、收费实时价格管理及信息维护，保障采购价格不高于医保定价；1.长期及临时诊疗项目变更终末部门审批；2.*测定标准路径结算额；3.*负责与编码员进行医保结算对账，向医院财务上报、向医保中心上传结算数据；4.根据成本测算，与医保中心谈判医保支付价格；8.*承担医保稽核及考核职能

7、。工作内容：1.围绕医保价格目录，通过主导采购价格谈判降低药品、材料成本；2.*通过成本测算提报诊疗项目取舍建议；3.通过收费项目及不可收费项目转换、成本绑定等考核方法调动使用部门自主控制成本意识；4.*审核并进一步控制与临床路径不符的诊疗收费项目、患者自费项目及自付比例较高项目，并执行考核；5.对照临床路径及ICD编码的结算需要确定临床诊疗方案取舍项目；6.*对纳入统筹医保支付的病历按诊疗费*10%提取比例对临床进行考核奖励；7.*测算标准临床路径结算额（科室物价员先行精准测定，物价科审核），比照医保结算额，确定是否与医保中心进行谈判，测算成熟的进行备

8、案存档；8.*日常工作：对编码员上报的病案质控电子清单及收费清单进行审核，按照考