口腔内科病例书写ppt课件.ppt

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1、口腔内科病例书写学习目标掌握：口腔内科病历基本内容和正确书写；牙记录格式的符号法和FDI记录法熟悉：知情同意书应包括的主要内容及签署程序和重要性了解：牙记录的其他方法1概念所有医疗文件均可以归纳为病历是医疗工作的档案，既是疾病诊断和治疗的记录,也是检查医疗质量的重要依据是临床经验和实践的总结，可用于探索疾病的发生和发展的规律，也是科学研究的原始记录，可作为各种医学统计的参考病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历书写基本规范第一条病历是指

2、医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本规范第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写基本规范第六条病历书写

3、应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写基本规范第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉

4、伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本规范第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。口腔内科门诊病历记录项目一、一般资料二、主诉三、现病史四、既往史等五、口腔检查记录六、诊断七、会诊记录八、治疗计

5、划九、知情同意书十、治疗记录十一、医师签名一、一般资料Textinhere长期生活环境不同，体质及对疾病的敏感性也不同，如：藏族的患龋率较汉族低姓名是每位患者的就诊身份出生地、成长地某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生性别白斑多见于男性，而红斑狼疮主要是女性患者ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.年龄牙龈炎好发于年轻人，牙周炎多见于中老年人民族职业和劳动条件有些疾病与职业有关，如：汞中毒、铅中毒

6、、牙齿酸蚀症等二、主诉患者语言简单扼要主要症状发生部位发生时间eg：左侧后牙区+牙龈出血+2月Notice：有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等三、现病史包括与主诉有关的自觉症状、病情进展、处理情况等eg：患者近2月来出现左侧后牙区刷牙牙龈出血。偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味，无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自觉症状渐加重，故来就诊。四、既往史、个人史与现有口腔疾病有关的既往疾病史和治疗史既往史：既往口腔病史既往全身病史：吸烟史、喝茶史、高血压、糖尿病、心脏病、药物食物过敏史等个

7、人史：口腔卫生习惯、抽烟史Eg：既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l五、检查内容（一）一般体格检查：精神状况体温血压等Eg：精神良好，T38℃，BP120/90mmHg…（二）口腔专科检查检查顺序：1、主诉部位→其他部位2、颌面部→口腔3、牙体→牙周、黏膜记录顺序：主诉部位/牙位→其他部位/牙位记录项目：1、视诊2、探诊3、叩诊4、冷热诊5、松动度6、触诊7、X线等1、龋损、冠折、残根等2、探（－、±、＋）、探诊敏感、BOP（－、＋）3、叩痛（－、＋）4、冷诊敏感/迟钝5、松动Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度6、触诊不适/

8、疼痛7、低密度影、折裂纹等Eg：检查：全口卫生状况差，软垢、牙石（++），色素（+++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2-4，PD≈1-3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断片示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。六、诊断⒈诊断依据充分、诊断名称正确⑴主诉