医保报销-讲座.ppt

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1、大学生医疗保险理赔程序电气与信息工程学院张易8/7/20211一、大学生城镇医疗保险【西安市大学生医保】每人每年保费140元。其中，个人交20元，国家财政补贴120元。二、大学生商业医疗保险【幸福人寿保险公司的学生团体平安保险】每人每年保费40元。大学四年保费一次付清共计160元。大学生医疗保险理赔程序8/7/20212一、大学生城镇医疗保险第一部分：市内挂帐——医院期间即可报销1、普通疾病住院2、门诊特殊病种3、生育第二部分：零星报销——学校准备材料报销1、门诊慢性病2、门诊意外伤害3、门诊紧急

2、抢救4、异地报销大学生医疗保险理赔程序8/7/20213第一部分：市内挂账——医院期间即可报销8/7/20214理赔流程住院大学生须缴纳一定的押金，用作支付需个人承担的费用，出院结账时多退少补。《大学生医保证》在住院期间暂时由医院医保办保管，办完出院手续后，医院医保办负责按要求填写《大学生医保证》首页的统筹支付单，并将《大学生医保证》还予本人。8/7/20215参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后，出院时直接在定点医疗机构进行结算，其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。具体的结算规定

3、如下:参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院费用，设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。8/7/20216统筹基金起付标准：按照定点医疗机构的级别划分为社区卫生服务机构200元，一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元。统筹基金支付比例标准：起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用，视所住定点医疗机构的级别不同,按照以下比例支付：社区卫生服务机构：统筹基金支付80%、个人承担20%;一级医院：统筹基金支付70%、个人承担30%;二级医院：统筹基金支付60%、个人承担40%

4、;三级医院：统筹基金支付50%、个人承担50%。8/7/20217统筹基金累计最高支付限额标准：一个年度内，统筹基金累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用）为7万元，其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生年度统筹基金累计最高支付限额为10万元。8/7/202188/7/20219有关规定：大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。参保大学生需住院治疗的，可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制。大

5、学生参加城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。8/7/202110下列情况，基金不予支付未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；自杀、自残的(精神病除外)；打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;交通事故、意外伤害、医疗事故等；因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；属于工伤保险(含职业病)支付范围的；国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。8/7/202111二、门诊特殊病种1、病种范围恶性肿瘤门诊放化疗

6、、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。2、结算标准门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金支付60％，个人支付40%。8/7/2021123、首次审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等）、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表》等。8/7/202113

7、4、结算流程参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后，个人负担部分由个人与定点医疗机构直接一次结清；在定点医院挂帐的部分，定点医院按月随同住院大学生的费用统一到市医保中心报账；在定点药店购药挂账的部分，定点药店每月5日以前向市医保中心居民科上报上月费用资料，包括：《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（201表）、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊用药统筹基金结算表》（206表）。8/7/202114三、生育补贴范围：符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用。费用支付标准：生育费

8、用实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩800元，剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。具体的就医结算程序同普通住院。8/7/202115第二部分：零星报销——学校准备材料报销8/7/202116一、门诊慢性病1、病种范围冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）、慢性肺源性心脏病、原发性高血压（Ⅱ期以上）、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森