护士资格考试基础护理学考点解析六.doc

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1、【考点51】皮肤清洁护理方法1.淋浴和盆浴（适用于一般全身情况良好的病人）调节水温，以40〜45C为宜，室温24C左右。浴室不应闩门，可在门外挂牌示意。注意病人入浴的时间，若时间过久应予询问,防止发生意外，若遇病人发生晕厥，应迅速到位救治、护理。2.床上擦浴（适用于使用石膏、牵引和必须卧床、衰竭及无法自行沐浴的病人）备齐用物推车至床边，核对后向病人解释。将用物放在便于操作处，关好门窗，调节室温，遮挡病人。根据病情放平床头及床尾支架，松开床尾盖被。将脸盆放于床边桌上，倒入热水2/3满，测试水温。将毛巾叠成手套状为病人洗脸及颈部，顺序为眼（内眦向外眦）、额部、颊部、鼻翼、人中

2、、耳后、下颌、颈部。用绞干的毛巾再依次擦洗1遍。为病人脱下衣服，先用涂浴皂的小毛巾擦洗，再用湿毛巾擦去皂液2遍，最后用浴巾边按摩边擦干。先擦洗两上肢、胸腹部，协助病人侧卧，背何护士依次擦洗后颈部、背臀部，为病人换上清洁衣服，协助脱裤，再擦洗下肢、会阴。为病人换上清洁裤子。擦洗中，根据情况更换热水，注意擦净腋窝及腹股沟等皮肤皱褶处。擦洗毕，骨突处用50%乙醇做按摩，扑上爽为粉。整理床单位，必要时梳发、剪指甲及更换床单，清理用物。【考点52】压疮发生的原因1.压力是引起压疮最主要的原因。造成压疮的3个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。卧床病人长时间不改变体位，持续受压在2h以上

3、，就会出现血液循环障碍，引起组织不可逆的损害；使用石膏绷带、夹板时，若衬垫不当，松紧不适宜，也会造成局部血液循环不良。长期卧床，病人皮肤可受到床单表面的逆行阻力摩擦，易发生压疮。剪力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，是由摩擦力和压力相加而成。与体位关系密切。2.理化因素刺激皮肤经常受到潮湿、摩擦及排泄物的刺激（如大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低。3.机体营养不良是压疮发生的内因，常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。【考点53］压疮的易发部位压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起

4、处，如枕骨粗隆、耳郭、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骼部、抵尾部、膝关节的内外侧、内外踝、足跟部等处，俯卧时，还可发生于髀前上棘、肋缘突出部、膝部等处。【考点541压疮的分期与临床表现1.淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛。2.炎性浸润期静脉回流受阻，局部静脉淤血，受压部位表面呈紫红色，皮下产生硬结,表皮有水疱形成。3.溃疡期静脉血液回流受到严重阻碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至可引起败血症。【考点55］压疮的预防1.避免局

5、部组织长期受压(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，使骨骼突出部位交替受压，翻身的间隔时间应根据病情及局部受压情况而定。(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处，将病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕、海绵垫、海绵垫褥、气垫褥、水褥等。(3)对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应平整、松软适度，注意骨骼突起部位的衬垫。观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。2.避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激⑴保持皮肤清洁干燥。大小便失禁、出汗及分泌物多的病人应及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激。床铺要经常保持清洁干燥，平整无碎屑，被服污染要及时更换。不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上o(2)不

6、可使用破损的便盆，以免擦伤皮肤。3.增进局部血液循环对易发生压疮的病人，用温水擦浴、擦背或用湿热毛巾行局部按摩。4.增进营养的摄入给予高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。补充矿物质，如口服硫酸锌，可促进慢性溃疡的愈合。【考点56］压疮的护理1.淤血红润期去除致病原因，加强预防措施。2.炎性浸润期对未破的小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出疱内液体(不必剪去表皮)，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。3.溃疡期局部处理原则是解除压迫，清洁创血，去腐生新，促进愈合。常用生理盐水、0.02%吠喃诉林或1：5000高镒酸钾等溶液冲洗创面，

7、外敷药物，按外科换药法处理。可辅以理疗。【考点57】正常体温口腔舌下温度为37.0°C(范围36.3〜37.2C),直肠温度为36.5〜37.7°C,腋下温度为36.0-37.0°Co新生儿因体温调节功能不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动；儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人；老年人由于代谢率低，体温在正常范围的低值。高龄者体温又会升高约0.6°Co一般清^2：00-6：00体温最低，下午2：00-8：00体温最高，波动范围不超过平均数上下0.5C。这种昼夜的节律性波动，可能与人体活动、代谢、血液循环等周期性变化有关。