再谈心外科术后血糖仅仅是为了目标ppt课件.ppt

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1、再谈心外科术后血糖———仅仅是为了目标吗？广东省人民医院心血管研究所心外科ICU熊卫萍应激性高血糖：定义及发病率应激性高血糖：与危重病预后关系强化胰岛素治疗：争议心脏外科病人：血糖目标？危重病人高血糖定义：血糖高于正常范围上限(成人：99mg/dlor5.5mmol/L)。原因：应激致高分解代谢及胰岛素抵抗北京协和医院外科等多家医院普通外科中等手术125例，手术后连续3天血糖监测，平均空腹血糖水平>7.0mmol/L静注10%葡萄糖液500mL(4mL/min)后即刻血糖平均>11.1mmol/LLaird等：创伤病人高血糖发生率：血糖≥6.1mmol/L93.6%血糖≥8

2、.3mmol/L60.3%血糖≥11.1mmol/L17.4%危重病高血糖与预后对外科高血糖患者胰岛素治疗存在顾虑应激性高血糖是机体一种有益的自身调节胰岛素抵抗状态下内源性胰岛素并不缺乏畏惧强化治疗带来的低血糖和其他并发症60年代，Dr.Sodi-Pallares：glucose,insulinandpotassium(GIK)有助于缺血及再灌注损伤心肌能量代谢，有助于冠心病患者心功能恢复GIK除对代谢的影响外，其中的胰岛素有直接作用GIK在临床的确切作用至今仍有争论高血糖对肝肾细胞和内皮细胞的完整性以及心脏有直接毒性作用不清楚高血糖的毒性作用导致具有重要临床意义时的血糖水平

3、研究提示：GIK的作用根据病人是否存在高血糖而不同2001年vandenBerghe等进行的Leuven研究：纳入ICU1548高危心脏外科和高危非心脏手术患者强化治疗组(血糖4.4～6.1mmol/L)常规降糖组(血糖水平超过11.9mmol/L时予胰岛素输注,使血糖10.0～11.1mmol/L)随访一年，强化治疗组：ICU死亡率从8.0至4.6%(下降3.4%)院内死亡率从10.9至7.2%(下降3.7%)机械通气时间减少，肾功能衰竭发生率下降，神经系统损伤减少，感染发生率下降，因而多脏器功能衰竭的发生减少亚组分析：是高血糖的控制而非胰岛素本身使病人获益Leuven研究

4、是确立胰岛素强化治疗在外科血糖控制中地位的里程碑是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就InsulinuseduringintensivecareGVandenBergheFigure1Controlofbloodglucoselevelsduringthestudy另一项对531例心脏术后患者开展的胰岛素强化治疗亦得出同样结论心肌梗死、不稳定型心绞痛,脑中风病人高血糖是死亡危险因素3.9～5.6mmol/L作为正常血糖参考值,与高血糖6.2～8.1mmol/L、>8.1～11.1mmol/L、>11.1～16.7mmol/L、>16.7mmol/L分别进行对照结果显示：不

5、同水平的高血糖与病死率明显相关随着血糖的增高其死亡危险性呈阶梯样成倍增长在2000例脑梗死病人中,随着血糖的升高,死亡危险由3倍增加至15倍Srinivasan等：ICU患儿24h内血糖<5.5mmol/L,病死率8.3%血糖>5.5～7.7mmol/L,病死率12.5血糖>7.7～10.0mmol/L,病死率20%血糖>10mmol/L,病死率28.5%ICU24h内死亡患儿平均血糖峰值明显高于生存者高血糖持续时间长,入住ICU48h以上,血糖>8.3mmol/L，死亡风险增加3倍血糖峰值和持续时间是患儿死亡风险的独立影响因素强化胰岛素治疗：争议2006年vandenBer

6、ghe：纳入内科ICU患者1200例强化治疗组主要转归指标（住院死亡率）与常规治疗组比较无显著降低强化治疗组：并发症发生率降低，机械通气时间和住院时间缩短TheGlucontrolmulticenterRCT（2007年）严格控制血糖4.4~6.1mmol/L(80~110mg/dl)与中度控制血糖7.8~10.0mmol/L(140~180mg/dl)比较，后者改善生存率由于目标血糖难以达到，且低血糖发生率为9.8%，此试验亦提前终止院内死亡率两组无明显区别VISEP研究（2008年）研究组血糖4.4~6.1mmol/L（79~110mg/dl）；对照组血糖10~11mmo

7、l/L（180~200mg/dl）488名病人入组后强化胰岛素治疗组低血糖发生率为12.1%，试验终止JAMA荟萃分析（2008年）：强化控制血糖与住院死亡率降低无关低血糖症发生风险增加败血症发生风险降低NICESUGAR（2009）：研究组血糖4.5~6.0mmol/L(108mg/dl)，常规组血糖8~10mmol/L(140~180mg/dl)90天死亡率分别为27.5%与24.9%严重低血糖发生率分别为6.8%与0.5%围术期对高血糖的控制使病人处于低血糖潜在风险中美国医师学会（ACP）反对IC