左尺桡骨骨折.doc

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1、入院科室：骨三床号：2X线号：医疗保险号：第1次住院病历过敏史：无姓名：邓淑敏性别：女年龄：60岁出生日期：1955.06.08职业：退休民族：汉婚否：丧偶邮政编码：工作单位：无电话：现住址：郑东新区永平路19号卢浮公馆10号楼身份证号：联系人姓名：齐华伟与患者关系：父女电话：联系人地址：同上发病节气：立秋入院日期：2014.10.0316:25病例采集日期：2014.10.0316:30病史叙述者：患者家属病例采集可靠程度：可靠主诉：高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余。现病史：患者于1天前玩耍时不慎从高处跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限，无

2、头晕、呕吐，遂被送往“洛阳骨科医院”就诊，拍X线片示：“右尺桡骨双骨折”，建议手术治疗，患者拒绝手术治疗。今为求中医中药治疗来我院就诊，门诊阅片以“右尺桡骨骨折”为诊断收入院。入院时，患者神志清，精神可，饮食可，二便正常，睡眠可。既往史：无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，无食物及药物过敏史，无冶游史。个人史：生于原籍，无长期疫区居住史，无烟酒及不良生活习惯，预防接种随当地进行。月经及婚育史：未初潮，未婚。家族史：父母体健，否认遗传性疾病家族史。中医四诊：望：神志清，精神差，表情痛苦，舌体正

3、常，舌质厚腻，舌底脉络少许紫暗。闻：声音清晰，回答切题。切：脉弦涩。体格检查T：37.2℃P：102次∕分R：21次∕分发育正常，营养中等，神志清，精神可，对答切题，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，两侧瞳孔等大约2.5mm正圆，对光反射灵敏，外耳无异常，外耳道无异常分泌物，两侧乳突部无压痛，无鼻翼煽动，鼻前庭无异常分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及包块，颈静脉无充盈怒张。胸廓无畸形，呼吸运动自如，触诊语颤正常，叩诊呈清音，两肺听诊未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖部

4、搏动点于第五肋间左锁骨中线内约0.5cm，心前无震颤，叩诊心界无扩大，听诊节律齐，心率102次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软、无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，无不适及压疼，莫菲氏征阴性，叩诊无移动性浊音、肠鸣音正常，无气过水声。肾区无叩击痛，脊柱生理弯曲正常，左上肢及双下肢各关节活动自如，右上肢详见专科情况，神经系统检查：生理性反射正常，病理性反射未引出。二阴未检查。专科检查：患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高，右前臂旋转功能受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉

5、。辅助检查：血常规：白细胞：8.37×109/L，淋巴细胞百分比：28.1%，粒细胞数：5.62×109/L，血红蛋白：114g/L血小板总数：215×109/L。尿常规：酮体：（-）；蛋白质：（+-）；尿胆原：（+-）；葡萄糖：（-）。X线检查：右尺桡骨螺旋型骨折。入院诊断：中医诊断：右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断：右尺桡骨螺旋型骨折住院医师：主治医师：2014年10月03日2014-10-0316:35首次病程记录患者齐若涵，女，4岁，以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院。病例特点：1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活

6、动受限1天余”为主诉收住院2、无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，无食物及药物过敏史，无冶游史。3、专科检查：患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高，右前臂旋转功能受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。4、辅助检查：X线检查：右尺桡骨双骨折。5、中医四诊：望：神志清，精神差，表情痛苦，舌体正常，舌质厚腻，舌底脉络少许紫暗。闻：声音清晰，回答切题。切：脉弦涩。初步诊断：中医诊断：右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断：右尺桡骨螺旋型骨

7、折拟诊讨论：诊断依据：中医辨病辨证依据：本病为暴力作用，致骨断筋伤，骨为干，筋为刚，骨断，则失去其支撑作用，筋伤，则不能束骨，故患肢活动受限；行伤肿，气伤痛，故患处肿胀、疼痛。舌质淡，苔薄白为病邪尚未入里，脉玄，主瘀，主痛，亦为“气滞血瘀”之征象。西医诊断依据：1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院2、无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，无食物及药物过敏史，无冶游史。3、专科检查：患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高，右前臂旋转功能

8、受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。4、辅助检查：X线检查：右尺桡骨螺旋